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事故當下相關照片以及新聞記錄，請參考另外一篇文章
阿拉斯加航空 AS1282 737MAX9新機 逃生出口起飛後脫離事故 [影片] – 傑西大叔 x 這裡胡說

NTSB調查階段

1. the initial notification and decision to investigate;
2. on-site fact gathering;
3. （目前）analysis of facts and determination of probable cause;
4. acceptance of a final report; and
5. advocating for the acceptance of safety recommendations arising from the investigation.

摘要

根據國家運輸安全委員會 (NTSB) 的調查報告，阿拉斯加航空公司 (Alaska Airlines) 1282 號班機事故的摘要如下：

事件概要

2024 年 1 月 5 日，一架波音 737-9 飛機在從波特蘭國際機場起飛爬升時，左側中段出口門塞在空中脫落，導致機艙急速失壓。事件造成一名空服員及七名乘客受輕傷，飛機嚴重受損，但最終安全返回機場。

主要調查發現與原因

• 根本原因：
  • 事故的可能原因為，在飛機製造過程中，為進行鉚釘修復而拆下的四枚關鍵固定螺栓，在後續作業中未能被重新裝回。這導致門塞在多次飛行中逐漸向上位移，最終在事故航班上完全脫離。
• 波音的流程失誤：
  • 波音人員打開門塞這項非常規工作時，並未按規定建立「拆卸紀錄」，導致後續沒有觸發必要的品質保證檢查來確認螺栓是否裝回。
  • 執行零件拆卸的內部業務流程指令長期以來存在合規問題，且內容不夠清晰易懂。
  • 相關人員缺乏對此類非常規任務的訓練與經驗。
• 聯邦航空總署的監督不力：
  • 聯邦航空總署的合規監督與稽核系統未能有效識別並處理波音長期存在的、系統性的流程不合規問題，是導致事故的其中一個因素。
• 證據遺失：
  • 由於駕駛艙語音紀錄器僅有 2 小時的錄音容量，關鍵的語音資料在事後被覆蓋，導致調查資訊遺失。

主要安全建議

• 對波音公司的建議：
  • 推動門塞的設計強化認證，並為所有現役飛機進行改裝。
  • 修訂其零件拆卸流程，使其更清晰簡潔，並加強對員工的相關訓練。
  • 改進其安全風險管理流程，以識別並糾正因人為錯誤導致的品質疏漏。
• 對聯邦航空總署的建議：
  • 在波音的設計強化獲認證後，發布適航指令，強制所有同型飛機進行改裝。
  • 修訂其監督與稽核系統，以便能有效追蹤和解決製造商系統性的違規問題。
  • 重申要求飛機改裝可錄製 25 小時音訊的駕駛艙語音紀錄器，並要求航空公司建立保存紀錄器數據的標準程序。
  • 鼓勵航空公司加強機組員在緊急情況下使用氧氣系統的實作訓練。

完整版本

國家運輸安全委員會 (NATIONAL TRANSPORTATION SAFETY BOARD)

2025 年 6 月 24 日委員會會議（資訊可能隨時修改）

• 阿拉斯加航空公司 (Alaska Airlines) 1282 號班機
• 波音 (Boeing) 737-9，註冊號 N704AL
• 左側中段出口門塞 (Left Mid Exit Door Plug) 飛行中分離事件
• 2024 年 1 月 5 日
• DCA24MA063

本文為國家運輸安全委員會報告的概要，不包含委員會對調查發現、可能原因及安全建議的詳細理由。國家運輸安全委員會工作人員目前正在對報告進行最終修訂，附件中的調查發現和安全建議即摘錄自該報告。最終報告及相關的安全建議信函將盡快分發給建議接收方。附件所含資訊仍可能需要進一步審查和編輯，以反映委員會會議期間採納的變更。

執行摘要

事件經過

2024 年 1 月 5 日，一架由阿拉斯加航空公司營運的波音 737-9 型飛機，班機號碼為 AS1282，從奧勒岡州波特蘭的波特蘭國際機場起飛後，在爬升至約 14,830 英尺高空時，發生左側中段出口門塞飛行中分離並導致急速失壓的事件。

一名空服員及七名乘客受輕傷；機長、副駕駛、三名空服員及 164 名乘客則未受傷。飛機遭受實質性損壞。飛行組員與客艙組員執行了應對急速失壓的緊急程序，航班最終安全返回波特蘭國際機場降落。飛機機身上原安裝左側中段出口門塞（一個寬約 29 英寸、高約 59 英寸的矩形機身結構）的位置出現一個破洞。

破洞周圍的機身框架組件，包括與左側中段出口門塞安裝相關的配件和組件均受損。最靠近破洞的乘客座位和客艙內部也遭到損壞，一個椅背餐盤、兩個座椅頭枕及客艙內飾板遺失。飛機的左側中段出口門塞以及部分座椅和內部零件在地面（沿飛機飛行路徑）被找到並尋回。多個與左側中段出口門塞安裝相關的組件，包括用於固定門塞以防其垂直向上移動的四枚螺栓，則未能尋獲。

我們的調查發現

國家運輸安全委員會發現，在這架全新製造的飛機交付給阿拉斯加航空公司之前，用於固定左側中段出口門塞以防止其垂直向上移動的四枚螺栓就已經遺失。因此，在先前的飛行中，左側中段出口門塞得以逐漸向上位移（位移幅度僅幾分之一英寸），直到事故航班時，其向上位移的程度足以使其脫離止動配件並在飛行中分離。在事故航班發生前的這種向上位移，在例行的飛行前檢查中是無法察覺的，且沒有證據顯示此向上位移與先前發生的加壓系統自動故障燈亮事件有關。

我們確定，在飛機製造過程中，波音人員曾打開左側中段出口門塞（此操作必然需要移除四枚螺栓及相關硬體），以便對左側中段出口門塞前方的邊框進行鉚釘修復工作。然而，打開中段出口門塞是一項非常規任務，在事故飛機的左側中段出口門塞被打開和關閉時，並無有經驗的人員在場，且無人表示知道是誰打開了它。我們發現，根據波音執行零件拆卸的業務流程指令，打開中段出口門塞因為是對先前已驗收安裝的干擾，所以需要產生一份拆卸紀錄。拆卸紀錄的目的是為了記錄零件已從飛機上移除，並指明所需的任務和品質保證簽核，以確保安裝後能恢復到已驗收的狀態。

然而，我們發現並未產生任何拆卸紀錄。左側中段出口門塞隨後在未安裝固定螺栓和附件硬體的情況下被關閉，且未對門塞的關閉進行品質保證檢查。此外，波音的簡化戳記流程，其意在記錄為進行鉚釘修復而需要延後或「轉移」的工作，並未在事故飛機上被正確應用。我們發現，儘管簡化戳記流程不能免除為受干擾的安裝產生必要拆卸紀錄的需求，但若該流程被正確應用，或許能提供一個機會讓人員察覺左側中段出口門塞遺失的螺栓和附件硬體。

我們還發現，波音執行零件拆卸的業務流程指令缺乏必要的清晰度、簡潔性和易用性，無法成為製造過程中工人的有效工具。該業務流程指令在事故發生前至少有 10 年的合規問題記錄。然而，波音為解決這些問題所採取的、並經聯邦航空總署接受的糾正措施，並未有效解決該業務流程指令長期存在的缺陷。我們還發現，波音針對產生拆卸紀錄的在職訓練不足，這降低了對非常規任務接觸有限的人員能正確打開中段出口門塞並產生所需拆卸紀錄的可能性。

我們發現，聯邦航空總署的合規與執法監督、稽核規劃程序及記錄系統不足以識別與零件拆卸業務流程指令相關的重複性及系統性差異與不合規問題。此外，波音的品質疏漏指南未能充分處理人為錯誤的控制措施，而其自願性安全管理系統在事故飛機生產時仍在發展階段，未能主動識別已發生的品質疏漏風險。我們確定，為了波音未來成功實施其法規要求的安全管理系統並將其整合至品質管理系統，需要持續獲取關於其安全文化的準確數據。

我們還發現，本次事故以及其他飛行組員在使用氧氣面罩時面臨溝通挑戰的事故情況，突顯了針對營運商機隊中每種氧氣系統，進行實作、特定機型訓練與程序的必要性。我們也指出，聯邦航空總署有必要審查手提式氧氣瓶的設計標準，以確保其充分考慮到使用的便利性。

此外，本次事故的情況強調了營運商在事故或事件發生後，需有有效程序以保存駕駛艙語音紀錄器數據的必要性，以及持續安裝和改裝具備 25 小時錄音能力駕駛艙語音紀錄器的需求。我們發現，持續解決這些問題是必要的，因為在設計僅能錄製 2 小時音訊數據的駕駛艙語音紀錄器上，寶貴的資訊仍持續被覆蓋。最後，雖然事故飛機上三名懷抱的兒童未受傷，但我們發現存在嚴重受傷或死亡的潛在風險，這再次強調了為未滿 2 歲兒童使用適合其身形與體重的兒童約束系統的審慎性。

可能原因

我們確定，本次事故的可能原因為左側中段出口門塞在飛行中分離，這是由於波音未能提供足夠的訓練、指導及監督，以確保製造人員能夠一致且正確地遵守其零件拆卸流程。該流程旨在記錄並確保在製造過程中為方便返工而移除的固定螺栓及硬體能被妥善重新安裝。導致事故的另一因素是，聯邦航空總署的合規執法監督與稽核規劃活動無效，未能充分識別並確保波音解決其零件拆卸流程中重複性及系統性的不合規問題。

我們的建議

根據本次調查，我們向聯邦航空總署和波音提出了安全建議。

我們建議聯邦航空總署修訂其合規執法監督系統、稽核規劃活動及記錄系統，以確保其功能能讓負責監督生產批准持有人的聯邦航空總署管理人員和檢查員識別、記錄、追蹤並有效解決重複性及系統性的差異與不合規問題，包括與特定製造流程相關的問題。我們也建議聯邦航空總署為這些管理人員和檢查員制定指導方針並提供定期訓練。我們也建議聯邦航空總署保留超過 5 年的歷史合規執法與稽核記錄，並提供聯邦航空總署管理人員和檢查員查閱這些記錄的權限，以加強他們對生產批准持有人的監督。此外，我們建議聯邦航空總署召集一個獨立的第三方小組，對波音的安全文化進行全面審查，其結果應用於加強波音持續發展其法規要求的安全管理系統及其與更廣泛的品質管理系統的整合。

此外，我們建議聯邦航空總署將此事故情況通知營運商，並鼓勵他們審查其飛行組員訓練計畫，確保提供針對機隊中每種類型氧氣系統的實作、特定機型訓練與程序，包括在參與真實緊急程序訓練情境時，練習戴上和取下氧氣面罩時建立並維持溝通。我們進一步建議聯邦航空總署審查並在必要時修訂手提式氧氣瓶的設計標準。我們也建議聯邦航空總署要求配備駕駛艙語音紀錄器的飛機營運商，在公司標準作業程序、緊急協議以及事故後和事件後檢查清單中納入指導方針——適用於飛行組員和非飛行組員——詳細說明在發生需通報事件的飛行後，盡快採取行動以保存駕駛艙語音紀錄器錄音。

我們建議波音繼續進行中段出口門塞設計強化的認證過程，以確保一旦設計強化獲得認證，所有適用的新製造飛機均配備此強化裝置。我們也建議波音發布一份服務通告，以處理現役飛機的改裝，並建議聯邦航空總署發布一份適航指令，要求所有配備中段出口門塞的現役飛機均需改裝此設計強化。

我們也建議波音修訂其零件拆卸的業務流程指令，納入清晰簡潔的指導，以判斷何時需要拆卸紀錄，並為製造人員發展定期訓練，強調拆卸紀錄對產品安全的重要性，讓人員準備好能一致且正確地判斷何時需要拆卸紀錄，並確保在需要時產生拆卸紀錄。

我們建議波音制定一套結構化的在職訓練計畫，識別並定義製造人員在其職務系列中被視為完全合格所需的任務，並包含一套評分系統供訓練員和受訓者追蹤進度並確定能力。我們也建議波音記錄並存檔所提供和接受的訓練，以支持未來的數據分析。我們建議波音修訂其安全風險管理流程，以確保能識別合規問題的根本原因，例如零件拆卸業務流程指令長期存在的缺陷以及其他生產流程的不一致性，並評估糾正措施的有效性。我們也建議波音開發一套流程，能夠識別由人為錯誤導致的疏漏，使用專門設計用於識別此類錯誤促成因素的系統進行評估，並實施有效的緩解策略。

此外，我們重申了先前向聯邦航空總署發布的安全建議，內容涉及要求安裝能錄製最後 25 小時音訊的駕駛艙語音紀錄器（適用於所有已要求配備駕駛艙語音紀錄器和飛行數據紀錄器的飛機）；進行一項研究，以確定影響照顧者在搭乘美國聯邦法規第 14 篇第 121 部營運的飛機上，為 2 歲以下兒童使用兒童約束系統決策的因素，包括任何挑戰；並利用該研究結果來指導聯邦航空總署提高兒童約束系統使用率的工作。我們也重申了先前向美國航空協會、國家航空公司協會和區域航空公司協會發布的安全建議，內容涉及與其會員航空公司協調，制定並實施一項計畫以增加飛機上兒童約束系統的使用率，並收集數據以確定該計畫在提高兒童約束系統使用率方面的成效。

調查發現

1. 飛行組員和客艙組員均根據適用的聯邦法規和阿拉斯加航空公司的要求獲得認證並具備資格。
2. 沒有證據顯示阿拉斯加航空公司自飛機交付以來，曾進行任何涉及打開左側中段出口門塞的維護、檢查或改裝工作。
3. 左側中段出口門塞在先前的飛行中逐漸向上位移；接著在事故航班中，它向上位移至止動銷與止動墊不穩定的程度，然後在從機身分離時向上、向外及向後移動。
4. 飛行組員在執行例行飛行前繞機檢查時，不易察覺到左側中段出口門塞在事故航班發生前向上位移的證據。
5. 飛機的客艙加壓系統在左側中段出口門塞分離前後均按設計運行，且沒有證據顯示先前發生的加壓系統自動故障燈亮事件與左側中段出口門塞在先前飛行中的向上位移有關。
6. 飛行組員在急速失壓後立即戴上氧氣面罩並使用「客艙高度異常或急速失壓」檢查表的行動與公司程序一致，他們決定下降飛機並返回起飛機場的決策及時且恰當，並且他們展現了有效的高工作負荷管理和任務分配，適合雙人組員安全地處理緊急情況。
7. 飛行組員在緊急情況下的團隊合作和互補職責，再次強調了由兩名飛行員組成的最低組員配置的必要性，這在飛機型別檢定證以及《聯邦規則彙編》第 14 篇第 121 部的營運規則中均有規定。
8. 雖然飛行組員在取下氧氣面罩後未執行將通訊切換回耳機的程序，但這對他們後續安全降落飛機並無不利影響。
9. 儘管空服員 A 與飛行組員溝通困難，且與其他客艙組員溝通也面臨挑戰，但這並未妨礙客艙組員執行客艙程序並有效確保乘客（包括無人陪伴的未成年人）在急速失壓後以及下降和返回機場期間的安全。
10. 所有空服員和乘客在急速失壓後都能使用頭頂的氧氣面罩獲取氧氣，而兩名空服員使用手提式氧氣瓶在客艙中移動時，氧氣瓶也提供了氧氣。
11. 與垂直移動制動螺栓和上導軌螺栓相關的孔洞周圍沒有螺栓接觸損傷或變形的跡象，這表明在門塞向上移動脫離止動墊之前，本應安裝用以防止左側中段出口門塞向上移動的四枚螺栓就已經遺失。
12. 左側中段出口門塞的垂直移動制動螺栓、上導軌螺栓及相關硬體在機身交付給波音之前已安裝，但隨後在製造過程中，為了方便進行額外工作而打開門塞時被移除。
13. 在左側中段出口門塞被打開時，門組經理及任何在值的門組人員均無打開中段出口門塞的經驗，且無人表示知道是誰打開了它。
14. 無論是誰打開了左側中段出口門塞，都沒有產生拆卸紀錄，這增加了因缺乏文件化的步驟來重新安裝螺栓和硬體，以及缺乏品質保證檢查來驗證安裝是否恢復到驗收狀態，而導致關閉作業不當的風險。
15. 波音商用飛機的業務流程指令「執行零件或組件拆卸」缺乏必要的清晰度、簡潔性和易用性，無法成為製造人員一致且正確地判斷何時及如何產生拆卸紀錄的有效工具。
16. 波音商用飛機的在職訓練是非結構化、無文件記錄的，且主要集中於例行組裝任務，這降低了對非常規任務接觸有限的門組人員能夠正確執行打開中段出口門塞流程（包括產生所需的拆卸紀錄）的可能性。
17. 只有門組人員被允許在門和中段出口門塞上作業，但在左側中段出口門塞被關閉時，並無門組人員在值。
18. 由於沒有拆卸紀錄表明左側中段出口門塞的安裝曾被干擾，因此未對門塞的關閉進行品質保證檢查。
19. 若經聯邦航空總署認證並由波音商用飛機實施，事故後對中段出口門塞的設計強化將有助於確保中段出口門塞在打開或移除後能完全關閉。
20. 由於波音商用飛機未進行變更管理評估以識別和應對使用經驗較少的勞動力（包括僱用許多幾乎沒有或完全沒有製造經驗的人員）所帶來的風險，它錯失了一個主動實施緩解措施以確保維持品質標準的機會。
21. 儘管已被聯邦航空總署接受，波音商用飛機的糾正措施未能有效解決波音業務流程指令「執行零件或組件拆卸」長期存在的缺陷，該指令在事故發生前至少有 10 年的合規問題記錄。
22. 儘管波音商用飛機針對延後或轉移工作的簡化戳記流程不能免除為受干擾的安裝產生必要拆卸紀錄的需求，但若該流程在事故飛機的波音安裝計畫「可以安裝隔熱毯」上被正確應用，或許能提供一個機會讓人員察覺左側中段出口門塞遺失的螺栓和附件硬體。
23. 聯邦航空總署的合規與執法監督、稽核規劃評估及記錄系統存在缺陷，且缺乏必要的功能來識別與波音商用飛機的業務流程指令「執行零件或組件拆卸」相關的重複性及系統性差異與不合規問題，包括先前未記錄的零件拆卸實例。
24. 波音商用飛機的品質疏漏指南側重於組件而非執行任務的人員行動，未能充分處理人為錯誤的控制措施，這在波音識別和建立有效緩解策略的能力上留下了差距。
25. 在事故飛機生產前的兩年裡，波音商用飛機的自願性安全管理系統是一個不成熟的計畫，缺乏聯邦航空總署的正式監督，也未能主動識別已發生的品質疏漏風險。
26. 擁有一個在品質管理和生產流程的各個層級實施的、發展完備的安全管理系統，將為波音商用飛機提供一個系統化的方法，以主動識別和管理與飛機生產相關的人為風險。
27. 由於就事故飛機左側中段出口門塞問題受訪的員工人數相對較少，提供的觀點混雜，且波音商用飛機長期的停工阻礙了國家運輸安全委員會進行更廣泛的安全文化調查，因此無法在本次調查中評估波音的安全文化，包括生產線上是否存在不良壓力。
28. 為了未來波音商用飛機的法規安全管理系統的實施及其與品質管理系統的整合能成功，需要持續獲取關於其安全文化的準確數據。
29. 雖然在事故發生前向飛行組員提供了實作的氧氣面罩模擬器訓練，但缺乏基於真實情境的演練，因此未能充分為他們應對潛在的真實世界事件做好準備。
30. 本次事故及其他事故的情況突顯了，需要針對營運商機隊中每種類型的氧氣系統進行實作、特定機型的組員訓練和程序，包括戴上面罩、戴著面罩溝通，以及取下面罩後重新建立溝通。
31. 雖然空服員使用的手提式氧氣瓶符合聯邦航空總署的設計標準，但空服員在使用面罩時遇到的困難，包括需要臨時找工具打開包裝，表明這些標準、面罩設計，或兩者都未充分考慮到緊急情況下的易用性和快速穿戴。
32. 事故發生時阿拉斯加航空公司的程序未能有效確保保存事故航班的駕駛艙語音紀錄器數據，導致調查失去了關鍵資訊。
33. 本次事故及其他事故的情況顯示，具備 25 小時錄音能力的駕駛艙語音紀錄器是必要的，因為在設計僅能錄製 2 小時音訊數據的駕駛艙語音紀錄器上，寶貴的資訊仍持續被覆蓋。
34. 聯邦航空總署強調提高兒童約束系統的自願使用率，而非像國家運輸安全委員會長期建議的那樣強制使用，這繼續讓 2 歲以下兒童在飛機上旅行時的安全水平低於繫好安全帶的成年乘客。
35. 雖然飛機上三名懷抱的兒童均未受傷，但本次事故及其他事故的情況顯示，對於未被固定在適合其身形與體重的兒童約束系統中的 2 歲以下兒童，存在嚴重受傷或死亡的潛在風險。

安全建議

新建議

根據本次調查，國家運輸安全委員會提出以下新的安全建議。

致聯邦航空總署：

1. 一旦您完成對波音商用飛機為確保波音 737 中段出口門塞在打開或移除後能完全關閉的設計強化認證，請發布一份適航指令，要求所有配備中段出口門塞的現役飛機均需改裝此設計強化。
2. 修訂您的合規執法監督系統，以確保其為監督生產批准持有人的聯邦航空總署管理人員和檢查員提供必要的功能，以有效識別、記錄、追蹤和解決重複性及系統性的差異與不合規問題，包括與特定製造流程相關的問題。
3. 修訂您的稽核規劃活動，以確保其為監督生產批准持有人的聯邦航空總署管理人員和檢查員提供必要的功能，以有效識別、記錄、追蹤和解決重複性及系統性的差異與不合規問題，包括與特定製造流程相關的問題。
4. 修訂您的記錄系統，以確保其為監督生產批准持有人的聯邦航空總署管理人員和檢查員提供必要的記錄，以有效識別、記錄、追蹤和解決重複性及系統性的差異與不合規問題，包括與特定製造流程相關的問題。
5. 一旦安全建議 2 至 4 的行動完成後，為監督生產批准持有人的聯邦航空總署管理人員和檢查員制定指導方針，說明如何識別、記錄、追蹤並有效處理重複性及系統性的差異與不合規問題，包括在制定次年證書管理計畫時，評估生產批准持有人前一年所採取糾正措施有效性的策略。
6. 一旦安全建議 5 的行動完成後，為監督生產批准持有人的聯邦航空總署管理人員和檢查員提供定期訓練，內容關於如何識別、記錄、追蹤並有效處理重複性及系統性的差異與不合規問題，包括在制定次年證書管理計畫時，評估生產批准持有人前一年所採取糾正措施有效性的策略。
7. 保留超過 5 年的歷史合規執法監督與稽核記錄，並提供聯邦航空總署管理人員和檢查員查閱這些記錄的權限，以加強他們對生產批准持有人的監督規劃。
8. 召集一個獨立的第三方小組，對波音商用飛機的安全文化進行全面審查。審查結果應用於加強波音持續發展其法規要求的安全管理系統及其與更廣泛的品質管理系統的整合。
9. 將涉及阿拉斯加航空公司 1282 號班機的事故情況通知營運商，並鼓勵他們審查其飛行組員訓練計畫，確保其包含針對機隊中每種類型氧氣系統的實作、特定機型訓練與程序，包括在參與真實緊急程序訓練情境時，練習戴上和取下氧氣面罩時建立並維持溝通。
10. 審查並在必要時修訂適用於手提式氧氣瓶設計的標準，以確保其充分考慮到緊急情況下的易用性和快速穿戴，包括考慮從包裝中取出面罩所需的力氣。
11. 要求配備駕駛艙語音紀錄器的飛機營運商，在公司標準作業程序、緊急協議以及事故後和事件後檢查清單中納入指導方針——適用於飛行組員和非飛行組員——詳細說明在完成有需通報事件的飛行後，盡快採取行動以保存駕駛艙語音紀錄器錄音。

致波音公司：

12. 繼續進行中段出口門塞設計強化的認證過程，以確保一旦設計強化獲得認證，所有適用的新製造飛機均配備此強化裝置。
13. 一旦中段出口門塞的設計強化獲得認證，發布一份服務通告，以處理將此設計強化改裝到現役中段出口門塞配備飛機上。
14. 將您更新的安全風險管理流程應用於業務流程指令「執行零件或組件拆卸」的當前及未來修訂版，以確保其提供清晰簡潔的指導，以判斷何時需要拆卸紀錄。
15. 為波音商用飛機的製造人員開發關於業務流程指令「執行零件或組件拆卸」的定期訓練，強調拆卸紀錄對產品安全的重要性，讓人員準備好能一致且正確地判斷何時需要拆卸紀錄，並確保在需要時產生拆卸紀錄。
16. 制定一套結構化的在職訓練計畫，識別並定義製造人員在其職務系列中被視為完全合格所需的任務，並包含一套評分系統供訓練員和受訓者追蹤進度和確定能力。
17. 記錄並存檔作為安全建議 16 中建議的計畫一部分所提供和接受的訓練結果，以支持未來的數據分析。
18. 修訂您的安全風險管理流程，以確保其 1) 識別製造流程合規問題的根本原因，例如本次調查中發現的業務流程指令「執行零件或組件拆卸」的長期缺陷及其他生產流程不一致性，以及 2) 評估糾正措施的有效性。
19. 在您整合品質管理系統和安全管理系統時，開發一套流程，能夠識別由人為錯誤導致的疏漏，使用專門設計用於識別此類錯誤促成因素的 sistema進行評估，並實施有效的緩解策略。

本報告中重申的先前建議

國家運輸安全委員會重申以下安全建議。

致聯邦航空總署：

要求所有必須配備駕駛艙語音紀錄器的新製造飛機，都必須安裝能夠錄製最後 25 小時音訊的駕駛艙語音紀錄器。(A-18-30)

要求所有被要求同時攜帶駕駛艙語音紀錄器和飛行數據紀錄器的飛機，其駕駛艙語音紀錄器均需改裝為能錄製最後 25 小時音訊的駕駛艙語音紀錄器。(A-24-9)

進行一項研究，以確定影響照顧者在搭乘《聯邦規則彙編》第 14 篇第 121 部航空公司飛機上，為 2 歲以下兒童使用兒童約束系統決策的因素，並了解使用兒童約束系統相關的挑戰；公布研究結果。(A-21-40)

在安全建議 A-21-40 的行動完成後，利用研究結果來指導聯邦航空總署提高兒童約束系統使用率的工作。(A-21-41)

致美國航空協會、國家航空公司協會及區域航空公司協會：

與您的會員航空公司協調，制定並實施一項計畫以增加飛機上兒童約束系統的使用率；此項工作應包括收集數據以確定該計畫在提高兒童約束系統使用率方面的成效。(A-21-45)

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