航空事件簿：日航JAL516/海保 羽田機場撞擊事故 JTSB事實調查報告（第二次/2025） 簡要翻譯

關於第 2 回進度報告（摘要）

1. 關於本起航空事故，該委員會已於 2024 年 12 月 25 日在第 1 回進度報告中公表了詳細的事實資訊等。隨後，該委員會以此為基礎，從防止事故再發等觀點出發，持續進行調查與分析。
2. 鑑於本起航空事故作為涉及定期客運航班之死傷事故，社會關注度極高，本次針對前次進度報告後約一年間的調查與分析狀況，彙整為第 2 回進度報告。
3. 此外，航空事故調查係依據《運輸安全委員會設置法》及《國際民間航空公約》第 13 號附錄，旨在釐清航空事故及隨之發生之損害原因，以貢獻於防止事故及減輕損害，並非為了追究航空事故之責任。
4. 本進度報告之內容，日後可能隨新資訊之取得而進行修正。
5. 今後，該委員會將朝向最終報告邁進，持續進行事實資訊之分析並釐清原因，具體明確化再發防止對策及損害減輕措施。

事故概要

• 地點： 東京國際機場跑道上
• 發生時間： 2024 年 1 月 2 日 17 時 47 分左右
• 概要： 停在東京國際機場 C 跑道上的海上保安廳所屬機（以下簡稱「A 機」，搭載機長及機組人員共 6 名），與在該跑道著陸的日本航空株式會社所屬機（以下簡稱「B 機」，搭載機長、機組人員 11 名及乘客 367 名，共計 379 名）發生碰撞。本事故造成 A 機機長重傷，其他機組人員死亡；B 機乘客於疏散時有 1 名重傷、4 名輕傷。

該委員會於去年 12 月 25 日公表的第 1 回進度報告中，除了飛行經過等詳細事實資訊外，也指出了與事故發生相關的誘因，以及今後需要進一步分析的潛在因素。自第 1 回進度報告以來，在持續分析的過程中，該委員會決定追加部分事項進行分析，並在實施各項驗證實驗的同時，持續進行調查分析。今後將根據這些結果，釐清事故原因並提出必要的再發防止對策與損害減輕措施。

第 1 回進度報告指出之事故誘因與現階段追加分析事項

JXA13XJ 事件延伸閱讀

航空事件簿：日航JAL516 海保 羽田機場撞擊事故 JTSB事實調查報告（第一次/2024） 簡要翻譯

2024/01/02 羽田機場日本航空34R/C跑道事故

簡要翻譯

關於海上保安廳所屬龐巴迪 (Bombardier) DHC-8-315 型 JA722A 及 日本航空株式會社所屬空中巴士 (Airbus) A350-941 型 JA13XJ 之 航空事故調查 （第 2 回進度報告）

2025 年 12 月 25 日 運輸安全委員會（航空分會）

運輸安全委員會於 2024 年 1 月 2 日，針對東京國際機場跑道上發生的海上保安廳所屬龐巴迪 (Bombardier) DHC-8-315 型 JA722A 及日本航空株式會社所屬空中巴士 (Airbus) A350-941 型 JA13XJ 碰撞之航空事故，自 2024 年 1 月起展開旨在釐清原因的事故調查。

關於本起航空事故，該委員會已於 2024 年 12 月 25 日發布進度報告（以下簡稱「第 1 回進度報告」），但考量到此為涉及定期客運航班之死傷事故，社會關注度極高，因此在事故發生滿兩年之前，依據《運輸安全委員會設置法》第 25 條第 4 項之規定，針對第 1 回進度報告後約一年間的調查進度，報告如下。

此外，本進度報告之內容，日後可能隨新資訊之取得而進行修正。

此外，本事故調查係針對本起航空事故，依據《運輸安全委員會設置法》及《國際民間航空公約》第 13 號附錄，旨在釐清航空事故及其所致損害之原因，以期對預防事故及減輕損害有所貢獻，而非為了追究本起航空事故之責任而進行。

航空事故概要

2024 年 1 月 2 日（週二），於東京國際機場（以下簡稱「羽田機場」）34R 跑道（C 跑道）上停止的海上保安廳所屬龐巴迪 (Bombardier) DHC-8-315 型¹*1 JA722A（以下簡稱「A 機」），與在 34R 跑道著陸的日本航空株式會社所屬空中巴士 (Airbus) A350-941 型 JA13XJ（以下簡稱「B 機」），於該跑道上發生碰撞。

A 機因與 B 機碰撞及碰撞時發生的火災而嚴重毀損。A 機上搭載有機長及其他機組人員 5 名，共計 6 名；機長受重傷，其餘 5 名機組人員不幸罹難。

B 機與 A 機碰撞的同時，機身下方發生火災，隨後持續滑行並偏離跑道，最後在 34R 跑道末端附近的草地停止。飛機停止後，B 機全體乘客及機組人員均從機體疏散。B 機因碰撞及火災而嚴重毀損。B 機上搭載有機長、其餘機組人員 11 名及乘客 367 名，共計 379 名；疏散過程中，1 名乘客受重傷，4 名乘客受輕傷，另有 12 名乘客因身體不適等原因接受醫師診察。

航空事故調查概要

2.1 調查組織

運輸安全委員會於 2024 年 1 月 2 日接獲航空事故通報，指派一名主管調查官及其他 5 名航空事故調查官負責本案調查。隨後於同年 1 月 5 日追加指派 3 名、1 月 10 日追加指派 1 名調查官。1 月 18 日追加指派首席航空事故調查官，並將主管調查官變更為首席航空事故調查官。同年 7 月 1 日追加 1 名、2025 年 8 月 28 日再追加 3 名航空事故調查官。

2.2 相關國家代表

請參閱第 1 回進度報告 1.2.2。

2.3 事故調查實施時期

2024 年 1 月 2 日至 3 日：現場調查 同年 1 月起：實施以下調查 ・回收之機體殘骸調查 ・相關人員訪談 ・飛行紀錄器及駕駛艙語音紀錄器數據分析 ・相關人員設施調查 ・收集 B 機乘客及事故目擊者之資訊等 同年 12 月 25 日：發布第 1 回進度報告，說明該年度調查所得之主要事實資訊及調查分析方向 2025 年 1 月起：詳見後述第 3 點

3. 第 1 回進度報告後之事故調查狀況

根據第 1 回進度報告記載之「今後調查與分析方向」，從防止事故再發及減輕損害的觀點出發，針對以下 4 點持續進行相關人員訪談、國內外類似案例資訊收集，以及後述各項驗證實驗之數據取得。同時，在與相關國家事故調查機構進行意見交流的過程中，該委員會正根據目前調查所得資訊，針對原因釐清及再發防止對策進行分析。

3.1 關於 A 機之分析狀況

關於 A 機誤認已獲得飛航管制員准許進入 34R 跑道，進而進入跑道並停止一事，該委員會在第 1 回進度報告 3.2.2 記載之分析事項中追加了以下內容，目前正針對影響 A 機駕駛員認知與判斷的心理因素、A 機駕駛員間及與管制機關間的溝通狀況，以及關於進入跑道許可與否之視覺輔助設施等進行分析。

• (1) A 機機長的疲勞及勞務管理
• (2) A 機機長在事故發生前 30 日內未曾駕駛與事故機同型之飛機
• (3) A 機副駕駛雖正確複誦了行駛至跑道停止位置的管制指示，卻在進入跑道前執行了起飛前檢查單 (Before Takeoff Checklist)
• (4) 海上保安廳羽田基地尚未引進駕駛艙靜默原則 (Sterile Cockpit Rule)²
• (5) A 機進入 34R 跑道前，機內可能未落實交互確認最終進場路徑上無其他飛機等

3.2 關於飛航管制之分析狀況

關於東京飛行場管制所（以下簡稱「羽田機場管制塔」）未察覺 A 機進入並停留在 34R 跑道一事，該委員會在第 1 回進度報告 3.3.2 記載之分析事項中追加了以下內容，正針對飛航管制員的持續監控實施狀況、管制輔助功能之引進經過、規章及訓練內容等運用實態進行分析。

• (1) 跑道占用監視輔助功能之引進與運用狀況，與 JA8904 航空事故*3 ³背景因素之一的異常接近警報 (CNF) 引進與運用狀況之共同點
• (2) 航空局安全管理系統針對跑道占用監視輔助功能之引進與運用（包含引進後評估之改善及收集現場意見之機制等）的有效性
• (3) 羽田機場管制塔中，負責監控航空器動向的飛行監控席，原則上僅監控 A 跑道之航空器動向，並未包含 C 跑道
• (4) 運用主責飛航管制員以外之其他管制員的提醒與發現等

上述分析正結合對羽田機場管制塔觀察航空器及各類燈光之實地確認（詳見 4.4）持續進行中。

3.3 關於 B 機之分析狀況

關於 B 機直到碰撞前一刻才察覺停在 34R 跑道上的 A 機一事，該委員會針對第 1 回進度報告 3.4.2 記載之事項，透過驗證實驗持續收集數據，並就以下點進行調查分析：

• (1) 夜間從 A 機進場路徑上觀察之視認性
• (2) B 機駕駛艙內兩名駕駛員均使用抬頭顯示器 (Head Up Display，以下簡稱「HUD」) 對外部監控之影響
• (3) 其他影響 B 機駕駛員認知與判斷之因素

此分析正結合去年實施之 A350 型機模擬器驗證實驗，以及今年於中部國際機場實施之驗證實驗（詳見 4.1）之結果持續進行。

3.4 關於減輕損害之分析狀況

關於 A 機與 B 機碰撞所造成的損害，該委員會從減輕損害的觀點，正針對第 1 回進度報告 3.5、3.6、3.7 記載之事項進行以下調查分析：

• (1) B 機機體結構、電力供應系統及引擎控制系統之損傷情形與引擎停止狀況
• (2) 上述 (1) 對駕駛艙面板、開關類、機內廣播系統等應急系統運作之影響
• (3) B 機火災發生及擴大之狀況
• (4) B 機從開始緊急疏散到疏散完成之機內狀況，及上述 (1) 至 (3) 對緊急疏散之影響
• (5) 消防活動、機內搜索活動、緊急疏散後之乘客引導等應對措施

此分析正結合 B 機配備之擴音器於機內使用之驗證實驗（詳見 4.2），以及針對 B 機火災於機內產生之煙霧及氣味成分之分析（詳見 4.3）持續進行。

4. 本年度實施之驗證實驗等

在進行上述調查分析時，本年度實施之主要驗證實驗內容如下：

4.1 關於夜間配置於跑道上之 A 機同型機從進場路徑視認性之驗證實驗

如第 1 回進度報告 2.18.2 所述，2024 年利用 A350 型機模擬器，以收集最終進場 34R 跑道期間之 HUD 顯示、跑道、機場燈光與航空器位置關係之確認，以及飛行中駕駛員視線移動等數據為目的，進行了驗證實驗。

除此實驗外，為收集分析 A 機進場路徑視認性所需之數據，該委員會於 2025 年 3 月 26 日至 27 日（與事故當日同為無月光之夜間），於中部國際機場跑道配置 A 機同型機 (DHC-8-315 型)，進行了從進場航空器拍攝等驗證實驗。實驗中開啟了與事故發生時相同的外部燈光，並將機場燈光設定為與事故當時相同的亮度，利用小型固定翼飛機及直升機從空中進行拍攝（見圖 1）。

此外，事故發生時，從 A 機後方可見之 A 機外部燈光均為白色，且 A 機停止處周圍設有埋設於跑道面的跑道中心線燈（白色）及接地帶燈（白色），因此亦實施了將 A 機同型機外部燈光顏色變更為紅色，以及將 A 機同型機位置從跑道中心線偏移時的視認性驗證實驗。

實施驗證實驗的中部國際機場，與羽田機場 34R 跑道同樣擁有在低能見度下亦可著陸的第三類 (Category III) 精密進場跑道。因此，雖然在跑道入口前方的連鎖式閃光燈及跑道中心線燈設置與否有所差異，但對於驗證實驗至關重要的跑道入口後方（配置 A 機同型機側），除跑道燈間隔不同外，機場燈光的製造商及配置與羽田機場 34R 跑道相同（見表 1、圖 2）。

本驗證實驗因需在跑道配置航空器的情況下於最終進場路徑飛行，為安全考量，並未採用 B 機這類大型客機，而是使用小型固定翼飛機及直升機（兩者均未配備 HUD）進行。該委員會目前正利用這些實驗所得數據，進行 3.3 點之分析。

4.2 B 機配備之擴音器機內使用驗證實驗

如第 1 回進度報告 2.1.3 所述，B 機進行緊急疏散時，雖然未發生嚴重的人員傷亡，但機內廣播系統處於無法運作的狀態。

航空器上搭載有擴音器，以便在緊急或非常事態下，於機內及疏散後的機外進行機組人員間的溝通以及對乘客的指示與引導（見圖 3）。B 機客艙內搭載有 4 台擴音器，開始緊急疏散後，部分空服員使用了擴音器，但有人因感覺不到擴音效果而停止使用。圖 4 為針對緊急疏散指示傳達狀況的訪談結果。

B 機緊急疏散時，隨著時間經過煙霧充滿機內，視線惡化，使得語音溝通變得極為重要。基於此，為作為機內廣播系統失效下溝通分析之參考，該委員會於 2025 年 5 月 26 日在 B 機同型機 (A350-941 型) 機內實施了擴音器驗證實驗。實驗中從機內前方使用擴音器發聲，透過設置於 6 處的收音麥克風測量音量，並由配置於機內的空服員及調查官（扮演乘客）進行評估（見圖 5 至 7）。此外，考量到緊急疏散時右引擎持續運轉，且空服員為安撫乘客進行了恐慌控制 (Panic Control)，實驗亦模擬了這些聲響環境，並變更發聲位置及是否有擴音器等條件進行驗證。

目前正針對實驗所得數據進行分析。

4.3 B 機火災於機內產生之煙霧及氣味成分分析

如第 1 回進度報告 2.1.3 所述，B 機停止後，左側前方第 3 個出口 (L3) 前方地板下產生的煙霧在客艙內伴隨刺激性氣味逐漸變濃，停止 5 分鐘後，以發煙處為中心已無法看清數公尺外。該委員會目前正從減輕損害的觀點，進行煙霧及氣味成分分析。

4.4 羽田機場管制塔觀察航空器及各類燈光之確認

關於從羽田機場管制塔觀察夜間航空器及各類燈光之狀況，航空事故調查官已於 2024 年 1 月 6 日進行實地確認。隨後根據收集的事實資訊及分析進度，於 2025 年 9 月 19 日再次進行實地確認（見圖 8）。

4.5 與相關國家事故調查機構之意見交流會議

如第 1 回進度報告 1.2.2 所述，本事故調查有來自機體及引擎設計國與製造國（加拿大、法國、英國、德國、美國）的代表及顧問參加。該委員會於 2025 年 9 月 9 日至 11 日舉行了為期 3 天的意見交流會議，分享事故調查進度，並針對驗證實驗等後續分析進行意見交流（此前曾於 2024 年 1 月針對現場調查狀況、同年 8 月針對系統損傷狀況舉行過類似會議）。

今後事故調查

為釐清本起航空事故原因及其所致損害原因，並研擬防止事故再發之對策，該委員會將根據迄今所得資訊，進行更進一步的事實確認與分析，並需舉行意見聽取會、聽取相關人員意見及照會相關國家之意見。

該委員會將根據目前的調查與分析結果，持續進行本起航空事故之調查。

1. 該航空器製造時，由龐巴迪 (Bombardier) 公司持有該型號之型式證明。目前已由德哈維蘭加拿大 (De Havilland Canada) 公司繼承型式證明之持有。 ↩︎
2. 「駕駛艙靜默原則」係指在起飛、著陸等安全關鍵階段，禁止進行與運航無關之對話等行為，以避免干擾機組人員專注於安全相關業務之規則。 ↩︎
3. 2001 年 1 月於靜岡縣燒津市附近海域上空發生之 JA8904 航空事故（因避讓他機導致機身劇烈晃動，致 7 名乘客及 2 名空服員受傷），航空事故調查報告書中指出，針對顯示與他機接近之 CNF（異常接近警報）作動時的應對，「飛航管制員業務中並未訂定 CNF 作動時的應對規章，亦未針對 CNF 可能未按條件運作之情況提供相關知識。」(2.12.4.2) ↩︎