經過一年之後的事實報告終於出來了，什麼是事實調查報告？用英文會更直接一些，就是FACT REPORT，記錄了所有事件真實發生的經過，在這階段，主要都是完成對各個對象的訪談，以及把所有錄音都抄件列出。

本文章使用CHATCPT以及GOOGLE混和翻譯而成，並且經過傑西的調整（我沒有額外加上內容，主要修正詞彙），有些地方還不是很通暢，但大概看的懂，可能還會與事實有落差的部分，另外因為字數太多了，我沒有全部修正成台灣的航空相關用語，但大部分都還看的懂，完整日文檔案請參閱JTSB原始文件。部分次要內容有被我在翻譯的時候省略，重點資料我會加上紅色。

請注意！航空事故調查目的是為了要調查所有的發生的引子，所有每個小項目，都是非常重要的事件，所以媒體報導什麼三大原因，都有點太小看每個飛安因子的影響，在這份報告當中三個重點指示後續結案報告的調查的大方向，每個大方向之下，還有很多需要繼續調查的。而且這一份報告，還沒到結案報告，所以目前要給一個完整結論還太早。

因為有兩萬多字，要看重點的部分，可以從未來調查方向這個部分開始看。
延伸：傑西一月寫的事件整理相關資訊

文字縮寫

• ＡＣ：交流電
• ＡＰＵ：輔助動力裝置
• ＡＴＣ：空中交通管制
• ＣＳＭＵ：Crash-Survivable Memory Uni
• ＣＶＲ：駕駛艙錄音機
• ＤＣ：直流電
• ＥＣＡＭ：飛機電子集中監控 / Electronic Centralized Aircraft Monitoring
• EVAC CMD：疏散命令
• ＦＡＡ：聯邦航空管理局
• ＦＡＲ：聯邦航空法規
• ＦＤＲ：飛行數據記錄儀
• ＦＭＳ:飛行管理系統
• ＧＣＵ：發電機控制單元
• ILS：儀器降落系統
• ＩＰ：防冰
• ＬＯＣ：左右定位台
• ＬＰ：左飛行員
• ＰＦ：飛行員飛行
• ＰＩＣ：機長
• ＰＭ：飛行員監控
• ＲＮＡＶ:區域導航
• ＲＰ：右飛行員
• ＳＲＴ：特種救援隊
• ＴＡＰＳ：軌跡化機場交通資料處理系統 Trajectorized Airport traffic data Processing System
• ＴＣＡＳ：交通警報防撞系統
• Ａ機：日本海上保全廳的龐巴迪DHC-8-315型 JA722A
• Ｂ機：日本航空有限公司空中巴士 A350-941 型 JA13XJ
• Ａ滑走路：:羽田機場跑道16R/34L
• Ｂ滑走路：羽田機場跑道04/22
• Ｃ滑走路：羽田機場跑道16L/34R
• Ｄ滑走路：羽田機場跑道05/23
• タワー東：事故發生時，羽田機場機場管制中心東側的機場管制座位正在進行作業。
• 空中交通管制員負責
• 地面東：事故發生時，負責羽田機場機場管制中心東側地面控制座位的操作。負責的空中交通管制員

事故摘要

令和6年1月2日（星期二），在東京國際機場（羽田空港）跑道34R（C滑走路）上，海上保安廳所屬的波音DHC-8-315型JA722A（以下稱「A機」）與降落的日本航空A350-941型JA13XJ（以下稱「B機」）發生了碰撞。

A機上搭乘了機長（以下稱「機長A」）和5名機組人員，共6人。碰撞同時引發火災，機長A受重傷，其他5名機組人員不幸喪生。A機因碰撞及火災而嚴重損毀。

B機上搭乘了機長（以下稱「機長B」）和其他11名機組人員，以及367名乘客，共379人。

B機在與A機碰撞後，火災從機身底部蔓延，並且繼續在跑道上滑行，最終偏離跑道並停在滑行道34R末端的草地上。機體停穩後，B機的所有乘客和機組人員成功脫逃。

在脫逃過程中，一名乘客重傷，四名乘客輕傷，另有12名乘客因身體不適接受了醫療處置。B機也因碰撞和火災而嚴重損毀。

A機相關飛行資訊整理（由海上保安廳主述）

A機的派遣經過

根據機長A、海上保安廳第三管區海上保安本部運營指揮中心主任運營官（以下稱「三管本部主任運營官A」）、三管本部羽田航空基地專員（以下稱「專員A」）和A機拖航機型的維修人員（以下稱「維修員A」）的口述，以及A機飛行資料記錄器（FDR）的記錄，A機的飛行經過如下所述：

令和6年1月1日（星期一），16:10左右，石川縣能登半島發生大地震。隨後，海上保安廳於16:11成立了「令和6年能登半島地震海上保安廳對策本部」（以下稱「本廳對策本部」）。同日，A機接到指令，由另一組航空機組成員接替，於17:43從羽田機場起飛，飛行至富山縣、新潟縣佐渡島及新潟縣沿岸地區，檢查震災損害情況，並於21:40返回羽田機場。

隨後，A機於23:00再次起飛，搭載特殊救援隊（SRT）隊員前往小松機場，並於1月2日（星期二）02:30左右返回羽田機場。

1月2日（星期二）上午，本廳對策本部負責人向三管本部主任運營官A提出了將各本部保管的震災援助物資空運至新潟航空基地的需求。三管本部主任運營官A隨即通知專員A，計劃將三管本部保存的物資運送至羽田基地後，進行後續的空運操作。

經過討論後，基於運載重量的考量，三管本部認為A機比G-V型更適合進行空運。最初，G-V型被指定為支援機型，灣流可承載520公斤，A型飛機的載重量為794公斤，比G-V型（以下簡稱「G-V」）更適合，A機的機長A和副操縱員A在與機組協調後，決定將震災支援物資運送任務交給A機執行。

A機與B機的碰撞過程

根據機長A、羽田基地的主任飛行員（以下稱「主任飛行員B」）及三管本部主任運營官A的口述，以及A機的FDR和CVR記錄，A機的飛行過程如下所述：

A機於17:32左右從羽田機場的N957停機位開始地面滑行。A機的飛行計劃包括使用儀器飛行方式從羽田機場起飛，並計劃飛行至新潟機場，飛行時間預計為1小時10分鐘。A機當時的航速為230節，巡航高度為12,000英尺。

• 17時44分13秒，A機從地面東收到指示，要求經由滑行道C前往滑行道停止位置。此時機長A注意到，在滑行道C上，A機的右側有2至3架前行的飛機，左側也有1架後續飛機。A機在從滑行道H進入滑行道C後，右轉並移交至地面東
• 轉移至空中交通管制站機場塔台席位東側的航空管制席位（以下簡稱「塔東」）。
• 17時45分14秒，塔東指示A機繼續行駛至滑行道C5的滑行道停止位置，並通知A機離陸順位為1，指令為「No.1, taxi to holding point C5」。A機復誦了塔東的指示，並繼續向滑行道C5前進（請參見圖1①及圖2-1①）。
• 機長A回憶起當時塔東的指示，塔東告訴他：「Runway 34R, line up and wait, you are No.1（請進入跑道34R並等待，您的離陸順位是第一）。」
  • 機長A回憶說，在當時的情況下，他認為自己接到滑行道C5的指示是因為他曾在提交飛行計劃書時告訴運營信息官，A機的飛行目的是進行震災支援物資的運輸，這一信息已經傳達給航空管制員，因此他認為管制員優先考慮了A機的離陸順位。機長A與副操縱員A一同確認，如果從滑行道C5進入跑道34R，A機的起飛所需的滑行道剩餘距離足以滿足A機的離陸需求。
• 機長A認為自己已經從塔東獲得了經滑行道C5進入跑道34R的進入許可，並在收到滑行道進入許可後，開始指示副操縱員A進行離陸前檢查（以下簡稱「Before Takeoff Checklist」）。副操縱員A隨後開始執行Before Takeoff Checklist。
• A機於17時45分40秒左右進入滑行道C5（請參見圖1②及圖2-1②）。
• 17時45分41秒，副操縱員A根據Before Takeoff Checklist的要求，打開防撞指示燈。
• 在確認A機的地面滑行後，專員A針對新潟機場以後的飛行與三管本部進行了協調。由於三管本部通知無法在小松機場借用電源車，專員A與具有相同型號機型操縱資格的主任飛行員A認為，如果A機的右引擎保持運轉，則不需要電源車，就能夠不借助電源車直接接載SRT隊員及所需設備。為了確認這一點，專員A指示通信士A（以下簡稱「通信士A」）聯絡機長A，詢問是否可以這樣進行操作。
• 17時46分13秒，A機通過了滑行道C5的滑行道停止位置標誌（請參見圖1③及圖2-1③）。
  • 機長A回憶說，在此時，他與副操縱員A一起復誦了「Line up and wait」，並在進入滑行道前檢查了左右兩側，隨後進入滑行道並停下。
• 17時46分26秒，來自通信士A的無線通信進入A機。
  • 通信內容是，由於三管本部通知小松機場無法借用電源車，因此需在不使用電源車的情況下，通過保持右引擎運轉來確保電力，並確認機長A是否同意這種方式以接載SRT隊員及設備。機長A此時正在收聽管制頻率，同時也在聽羽田通信的頻率。機上通信員A準備向機長A詢問是否回應通信士A的訊息，但機長A和副操縱員A回答說稍後再作答。機長A預計，三管本部會指示他們在小松機場以這種方式執行。
• 此外，機長A回憶說，在這次無線通話的同一時間點，塔東發出「Runway 34R, cleared for take-off（跑道34R，允許離陸）」的許可。
• 17時46分46秒，A機在跑道34R的中心線上停止，面對離陸方向（北西向），停在距C滑行道南東端約560米的位置。17時47分27秒，A機與從跑道34R降落的B機發生碰撞（請參見圖1④及圖2-1④）

機長A以為引擎爆炸了，在幾秒鐘的時間裡趴下避開，之後試圖確認機上整備員A的情況，但並沒有看到機上整備員A的身影。副操縱員A也無法找到。他發現機艙正在燃燒，並大聲喊叫「脫逃！」同時解開了安全帶。位於駕駛艙上方的緊急逃生出口蓋已經脫落，機長A從那裡逃脫，並再次尋找其他5名機組人員，但未能找到他們（請參見圖2-2）。

機長A由於火災無法接近機體，因此移動到C滑行道東側的草地上，並透過手機與羽田基地聯繫，告訴他們：「機體爆炸了，我的身體很嚴重，其他機員在黑暗中無法辨認。」

接到電話的主任飛行員B聽出是機長A打來的，並詢問當前情況。他告訴機長A：「如果可能，請尋找其他機員並進行救援，因為可能會再次爆炸，請小心。」機長A回應說「明白了。」

主任飛行員B大聲告訴在另一房間的專員A，接到了機長A報告的機體爆炸的電話，並要求他調動所有人員，因為人手不足。專員A當時正在與三管本部協調新潟機場以後的飛行計劃，收到主任飛行員B的指示後，將信息共享給羽田特殊救援基地，並準備派遣SRT隊員前往事故現場。

隨後，三管本部主任運營官A打電話給主任飛行員B，並得知機長A的電話號碼。主任飛行員B將此信息告知三管本部主任運營官A，後者與機長A聯繫，並接到機長A的報告：「機體爆炸了，我在跑道34R排隊等候離陸，收到Cleared for take-off指令後，當我提高引擎輸出時發生了爆炸。」該報告隨即與羽田基地共享。

主任飛行員B透過電視看到起火的飛機後，再次打電話給機長A，並告訴他：「附近應該有消防車和救護車，讓他們來救援。」整備員A和主任飛行員A將SRT隊員載上羽田基地的車輛，並由運營情報官的車輛引導，前往事故現場。

機長A與正在進行火災滅火工作的東京機場事務所消防員（以下簡稱「空港消防職員」）交談，並在消防車旁等待休息，等待救援。機長A接受了趕來的SRT隊員的燒傷處置，隨後被送上救護車並運送到醫院。

羽田機場航空管制

根據負責當時C滑行道起降的塔東、地面東以及負責機場協調席的航空管制員（以下簡稱「TC」）的口述，並結合管制交信、管制所內的專用電話通話、雷達航跡及多向定位系統（Multilateration System）的記錄，本事故發生前的管制業務經過大致如下：

B機的相關飛行資訊（日航主述）

根據B機機組人員的口述、B機的FDR和CVR記錄、管制交信記錄（詳細記錄請參見附錄1）、從乘客那裡提供的影像以及B機運營公司——日本航空股份有限公司（以下簡稱「同公司」）提供的資料，B機的飛行過程大致如下：

乘客及機組人員的狀況等

B機作為同公司定期516班航班，於16時27分從新千歲機場起飛。B機上搭載了機長B、兩名運營機組人員、九名客艙乘務員及367名乘客14（其中，包括兒童15為42名，嬰兒為8名），共計379人（請參見圖5）。

右座駕駛席上坐著同公司的A350型機型轉換訓練中的副駕駛（以下簡稱「訓練機組人員」），負責駕駛飛行（PF）。左座駕駛席則是機長B負責，執行副駕駛的職責（PM）並指導右座的訓練機組人員。根據同公司的規定，當訓練機組人員隨行時，必須配有一名具有A350型副駕駛資格的「安全駕駛員」(Safety Pilot)，他在駕駛艙內的觀察席上坐著。

日本航空與機場塔台通訊的記錄

機長B表示，新千歲機場起飛後的飛行非常順利，在與塔東開始交信之前，他已經能夠視認到將要降落的滑跑道34R。

• 17時43分02秒，B機開始與塔東進行交信，並被指示繼續進入跑道34R
• 17時44分56秒，B機獲得了降落許可。
• B機的運營機組人員注意到，飛行過程中的風向是西南風，而塔東通報的風速是來自西北方向，這使得他們預計進入過程中會發生風向變化。運營機組人員擔心風向變化會導致進入速度急劇變化，因此他們在進入過程中保持警惕，並考慮到如果速度變化過快，將會選擇重飛。
• 17時45分41秒，B機的訓練機組人員將自動駕駛切換為手動駕駛，當時飛行高度為1,140英尺。
• B機的運營機組人員在通過1,000英尺高度後，大約於17時46分20秒，確認飛行中的風向與地面風向幾乎一致，並繼續進入跑道34R。
• 安全駕駛員除了負責通常副駕駛的工作，如外部監控外，還負責監控與管制機構的通信等（請參見2.19.2.2），在最終進入過程中，安全駕駛員負責監控管制機構的通信狀況和飛行數據。同時，機長B和訓練機組人員在飛行過程中使用了抬頭顯示器（Head Up Display，以下簡稱「HUD」）。
• 17時47分26秒左右，B機的主起落架與滑行道接觸，並開始執行逆向推力操作。幾乎在同一時刻，一架小型飛機突然出現在B機的正前方，並被B機降落時開啟的燈光照亮，隨即發生了劇烈碰撞。在最終進入過程中，B機的運營機組人員各自負責監控跑道34R，但直到這時為止，他們並未發現滑行道上有其他飛機。
• 碰撞引起的劇烈衝擊發生時，B機的對地速度為120節（222公里/小時），機頭俯仰角為3.5°向上，機首方向為337°（磁方位），並且前起落架尚未接地。
• 在受到衝擊後，訓練機組人員將操縱交接給機長B，機長B開始進行煞車操作，但未感覺到相應的減速。衝突後，B機的航向逐漸偏向右側，機長B試圖使用方向舵和舵輪來修正，但機體並未對操縱作出反應。
• 隨後，B機從滑行道34R的南東端偏離，約在2,118米處，進入滑行道34R的東側，並沿滑行道東側的草地行駛，接觸到了為滑行道16L設置的進入角指示燈（PAPI）。隨著機體行駛，B機從滑行道34R的南東端約2,298米處，偏向滑行道中心東側56米（滑行道長邊端26米），機首方向大約為345°（磁方位）。約在17時48分14秒，機體停止（請參見圖6）。
• 在客艙內，B機的主起落架接地後，立即發生了異常的聲音。與此同時，機體似乎感覺到有什麼東西讓它「騎上」了，但並未感覺到明顯的減速。異常發生後，部分乘客注意到左右主翼下方附近發生了火災，並且在前方第三個出口附近的客艙內開始有異味。
• 從衝擊發生到機體停止的過程中，機體不斷振動，為此，各客艙乘務員不斷指示乘客採取「低頭」姿勢以減少衝擊。同時，一些客艙乘務員嘗試通過對講機與機長及首席客艙乘務員進行緊急聯繫，但無法通過對講機進行通話。

B機的緊急逃生程序

當機體停穩後，機長B立即決定進行緊急脫逃，並開始執行緊急脫逃程序。在執行該程序的過程中，機長B收到一名來到駕駛艙的客艙乘務員報告火災發生的消息，但由於脫逃指示裝置（以下簡稱「EVAC CMD」）和機內廣播系統無法使用，機長B對該名客艙乘務員大聲指示進行脫逃。機長B和訓練機組人員按照檢查清單執行停止左右引擎的程序，並向兩個引擎釋放滅火劑。此操作使左引擎停止，但右引擎未能停止。關於該引擎的工作狀況，駕駛艙內的儀表未顯示任何變化，運營機組人員無法確認兩個引擎的狀態。

三名運營機組人員在執行緊急脫逃程序時，機長B試圖通過使用EVAC CMD和機內廣播系統向客艙的機組人員及乘客發出脫逃指示，但這些系統都無法啟用，因此無法一次性地傳達脫逃指示。在完成緊急脫逃程序後，三名運營機組人員離開了駕駛艙，並開始協助乘客進行脫逃。

在客艙內，位於前方第三個出口附近的側壁和地板縫隙處開始冒出白色煙霧，並伴隨刺激性氣味逐漸變濃。各客艙乘務員確認機體完全停穩後，為了讓乘客保持冷靜，開始進行恐慌控制，並試圖檢查機外的情況，並將該情況緊急報告給機長。

然而，無法通過對講機進行通話，並且也無法與其他乘務員進行對講通話。負責左側前第二個出口（以下簡稱「L2」）、右側前第二個出口（以下簡稱「R2」）、左側前第三個出口（以下簡稱「L3」）、右側前第三個出口（以下簡稱「R3」）以及右側最後一個出口（以下簡稱「R4」）的客艙乘務員發現，這些出口外部都有火災，因此認為這些出口無法用於緊急脫逃。尤其是在R4出口，除了火災外，還有火花向後飛散，R4的客艙乘務員目睹了這一情形，因此決定不使用R4作為緊急脫逃出口。

當先任客艙乘務員和左側最前方出口（以下簡稱「L1」）的負責客艙乘務員注意到駕駛艙的門已經脫落時，他們立即向駕駛艙走去，並將情況通報給運營機組人員。先任客艙乘務員和L1負責客艙乘務員在收到機長B的緊急脫逃指示後，將該指示大聲傳達給右側最前方出口（以下簡稱「R1」）負責的客艙乘務員。收到指示後，R1負責的客艙乘務員與先任客艙乘務員確認了機外情況，並於17時51分30秒左右，打開L1和R1的門，展開緊急脫逃滑梯，開始讓乘客進行緊急脫逃（請參見圖7）。

R3負責的客艙乘務員看到周圍的乘客向前移動，並聽到「進行逃生」（發聲者不明）的聲音後，指示周圍的乘客從前方進行脫逃。

負責機體最後左側出口（以下簡稱「L4」）的客艙乘務員一邊繼續協助乘客，一邊進行情況確認，發現客艙內煙霧逐漸充滿，周圍情況變得越來越緊急。在無法從機長那裡得到脫逃指示的情況下，該名客艙乘務員判斷為了幫助乘客脫逃，必須打開所負責的門。

根據公司規程，該名客艙乘務員確認L4出口外無火源，沒有燃料泄漏，且有足夠空間展開滑梯後，於17時55分左右打開L4門，並指示周圍的乘客進行脫逃。

在這樣的情況下，多數乘客保持冷靜並遵從乘務員的指示行動。然而，一些外國籍乘客未能直接接收到來自乘務員的緊急脫逃指示（該指示以日語和英語進行）。其中有些乘客注意到周圍乘客的行動並跟隨其後進行脫逃，但也有一些乘客遵守了客艙乘務員要求他們保持低姿態並等待下一步指示的安排。

留在自座附近的乘客被機長B發現，並在隨後的脫逃中跟隨脫逃。機長B確認客艙內未有乘客或其他機組人員被遺留，並於17時58分從L4出口脫逃。脫逃後，各機組人員繼續協助引導和確認乘客，機長B則通過手機向公司報告所有B機的乘客已經脫逃。

從各個出口脫逃的乘客數量為，使用L1和R1的乘客大約340至350人，使用L4脫逃的乘客大約20至30人。

在停機後，機艙內的照明燈保持著明亮，並有設置在各門及客艙通道天花板上的緊急燈亮起，因此機艙內維持了能夠看到周圍環境的亮度。然而，隨著時間的推移，煙霧逐漸充滿機艙，尤其是在客艙後方，視線變得越來越差。

B機配備了4台擴音器，並且在緊急脫逃開始後，部分乘務員使用了這些設備。然而，一些使用擴音器的乘務員感覺到，受到客艙內混亂聲音和外部引擎聲的干擾，擴音器的聲音變得難以聽見，因此他們停止使用擴音器，改為用人聲發出指示。在這4台搭載的擴音器中，有2台在事故後被回收。

關於日航A350的航機資訊

重量及重心位置

事故發生時的重量為370,552磅，重心位置為25.4% MAC，處於運營限界內的著陸範圍內（最大著陸重量456,356磅，重心範圍為20.0%～36.5% MAC）。

燃料及潤滑油

使用的燃料為航空燃料JET A-1，事故當時的搭載量為14,350磅。引擎使用的潤滑油為Mobil Jet Oil II。從新千歲機場起飛時，引擎啟動時的搭載量為：第1引擎為16.2夸脫，第2引擎為17.2夸脫。

主要結構所使用的材料

A350型飛機的機體主結構中約53%的材料為複合材料，機身、主翼、尾翼等主要結構由碳纖維增強塑料（Carbon Fiber Reinforced Plastics，簡稱CFRP）構成，這是一種新型大型客機。CFRP是由中間材料CFRP預浸片（即一方向排列的碳纖維片）製成，並將熱塑性樹脂粒子等分散在其中，再用高韌性環氧樹脂浸潤並多方向層壓，隨後加壓加熱硬化製成。此外，每層之間會配置高韌性環氧層，以防止層間脫落。機體結構中使用的CFRP，其厚度會根據使用部位的不同而有所不同（請參見圖12-1）。

A350型飛機的機體主要結構部件使用了與傳統機型相同強度的鋁合金材料製造。此外，駕駛艙的結構則採用了鋁合金結構（請參見圖12-2）。

B機的操縱席裝備了HUD（抬頭顯示器）。HUD是一種電子光學裝置，將主要的飛行信息顯示在操縱席運營機組人員的前方視野中，主要顯示飛機的軌跡和飛行參數等信息，並將這些信息疊加顯示於外界的透明顯示裝置上（請參見圖13-2）。

引擎作動中的危險區域

關於A350型飛機在地面怠速狀態下作動的引擎，根據圖20所示，從引擎空氣進氣口（引擎前方）中心起，半徑4.6米範圍內，以及引擎排氣口後方67米內的區域，這些區域有可能因引擎吸入空氣流和排氣流而產生危害。當右引擎作動時，如果展開R2、R3和R4的脫逃滑梯，這些滑梯將會進入右引擎的危險區域內。

跑道等的運作狀況

事故發生當時，羽田機場使用34運行，主要用於北、東方面的出發機及來自該方向的到達機的跑道是34R（C跑道），主要用於南、西方面的到達機的跑道是34L（A跑道），而用於同方向出發機的跑道是05（D跑道）。

此外，在34運行期間，通常情況下，滑行道C用於跑道34R的出發機，滑行道E用於跑道05的出發機。然而，在事故發生前，A機前方有一架由滑行道H經滑行道E向北行駛的拖曳機，還有另一架計劃使用滑行道E的拖曳機，因此跑道05的出發機也使用了滑行道C（參見圖21-1及圖21-2）。

交叉起飛

在羽田機場，航空管制官會在以下情況下指示跑道34R的出發機進行交匯起飛：

圖21-1 常規的地面行駛路徑
圖21-2 事故發生前的地面行駛路徑

• ① 當飛行員要求交匯起飛，並且認為與其他航空器之間的管制間隔不會受到影響時。
• ② 當出發機連續起飛，並且認為通過讓首架出發機進行交匯起飛，可以有效地設置後續出發機與首架出發機之間的管制間隔時。
• ③ 當計劃讓地面行駛中的出發機在進場中的到達機之前起飛，並且認為通過讓出發機經由交匯點而不是行駛至跑道末端，可以在預定的時間內完成起飛時。
• ④ 當由於某些原因，需要以不同於地面行駛順序的順序讓出發機起飛時。

航空管制官的指示或飛行員的要求，經由滑行道C2、C3或C5進行的交匯起飛是日常進行的。從2022年10月17日至21日及12月12日至16日的10天內，共有593架航空器（占跑道34R出發機的26.7%）經由滑行道C5進行交匯起飛。

2.7.5 羽田機場的交通量及交通流量管理

2023年12月，羽田機場的每日平均交通量為1,318架次，而事故發生前的2024年1月1日為1,345架次。此外，2024年1月2日的每小時交通量如圖22所示。事故發生的時間點，即17時47分，正處於晚間交通高峰期，這時的起降量較多。

機場場面燈光以及管制

跑道侵入監視支援功能

此支援功能透過機場面探測雷達與多重定位系統，獲取機場面上航空器等的位置信息，並利用機場監視雷達等設備獲得空域內航空器的位置資訊，監控滑走道的佔有狀況。當滑走道的佔有狀況重疊時，會進行注意喚起。這是搭載於TAPS系統中的功能，根據航空局於2008年3月設立的「滑走道誤進入防止對策討論會」的彙總結果，為了視覺化地協助航空管制員進行現場狀況的了解而引入的。當檢測到滑走道佔有重疊狀況時，機場面監視畫面上的滑走道顯示會變為黃色，同時，相關機種的數據塊顏色也會改變，從而對航空管制員進行視覺上的警示（參見圖23）。事故發生當時，航空局管轄的飛行場管制所並未搭載聽覺報警功能（以下稱為「語音警報」）

東京飛行場管制所於2010年度開始運行此功能，並監控所有四條滑走道的佔有狀態。此支援功能的警示會顯示在東京飛行場管制所的所有飛行場管制席位及所有地面管制席位的TAPS畫面上，並在地面管制席位東桌頭上的大型顯示屏（共14個位置）上顯示。通常，各管制席會顯示他們業務需要範圍內的滑走道（例如：飛行場管制席東及地面管制席東的管制桌會顯示至少C滑走道）。

羽田機場的滑走道佔有監視支援功能

(1) 目的及規格
在羽田機場，當到達機的滑走道進入端通過預測時間的48秒後，如果判定有其他航空器等在同一滑走道的停止位置標識內側（即滑走道側），則會啟動該支援功能進行注意喚起。滑走道佔有狀態的判定為了增加安全冗餘性，會考慮機型的不同，並根據應答機（transponder）的發射天線到機首的距離來判定，同時也會考慮到多重定位系統的誤差。由於這些冗餘措施，即使實際上滑走道佔有沒有重疊，該功能也有可能會啟動警示。此外，即使滑走道佔有重疊，若屬於正常管制範圍，並未造成安全問題，警示也有可能會啟動。

(2) 相關規定及資料
事故發生當時，東京飛行場管制所並未設立有關該支援功能啟動後的處理程序規定，也未依據訓練課程進行相應的訓練。此外，並未有相關資料來使航空管制員了解該支援功能啟動的原理。

(3) 運作狀況及啟動情況
事故發生當時，該支援功能正常運行。TAPS系統運作記錄顯示，
於17:46:20，針對C滑走道啟動了該支援功能的注意喚起，
並持續到17:47:28。該警示啟動的對象為A機和B機之間的滑走道佔有重疊情況。

(4) 航空管制員對針對跑道入侵警告的處理方式
塔台東認為，由於即使實際滑走道佔有並未重疊，警示也會顯示出來，加上缺乏音效警報，因此認為該功能不太可靠，並未將其視為協助目視監控的系統。

事故發生時，塔台東並未意識到該支援功能是否有啟動警示。地面管制東也認為，該支援功能在許多與實際滑走道佔有無關的情況下會顯示警示，因此認為其作為支援目視監控的系統並不充分。

事故發生時，地面管制東也不記得看到該支援功能的警示。TC（飛行控制）也有相同的看法，認為該功能未能有效支援目視監控，即使看到警示，平時也不會預期會有所行動。事故發生時，TC也不記得看到該功能的警示。

事故發生時未運作的機場燈光

停止線燈

羽田機場的C滑行道設有停止線燈，但由於停止線燈控制裝置的老舊，需要進行更新施工，因此該燈光在事故發生時處於停用狀態（請參見圖24）。

此外，停止線燈在能見度低於600米時，或者預計能見度將會下降並且航空管制員認為有必要的情況下，可以啟動（根據航空局制定的《航空燈光電氣設施業務處理規程（Ⅲ）運營標準》第7-13頁）。

在羽田機場，當停止線燈運作時，從C滑行道起飛的出發機需要經過特定的滑行道（C1、C2、C13及C14）中的任一條進入滑行道，因此，這些滑行道的燈光可以根據滑行道的不同進行個別關閉操作。機場管制所的航空管制員在發出出發機的滑行道進入許可時，也會相應進行該滑行道燈光的關閉操作。其他滑行道的停止線燈，由於出發機不會使用這些滑行道進入滑行道，因此始終保持點亮狀態。

跑道中心線燈

由於施工（例如滑行道鋪面修補等），部分跑道中心線燈、落地區燈和滑行道中心線燈的運行已停止（請參見圖25）。

C滑行道設置的機場燈光光度設定

事故發生時的機場燈光光度設定如下表1所示。值得注意的是，表格最右列所列的事故發生當時各燈光的光度，是根據公告中所示的各燈光的光度，並依當時的光度階段（TAP）計算出的光度比值來得出的。

黑盒子的信息

A機

• A機裝備了美國L3 Communications公司製造的FDR（飛行數據記錄儀），可記錄約25小時，以及美國Honeywell公司製造的CVR（駕駛艙語音記錄儀），可記錄約2小時。
• FDR在回收時外部外殼及內部電子基板受損，但內建的記錄信號介質部分（以下稱「CSMU」）未受損。
• FDR記錄了A機從停機坪開始地面滑行至推測與B機碰撞的時間點的數據。然而，FDR應記錄的一些參數（如油門桿位置）並未正常記錄。
• CVR則是在錄音部分（CSMU）與其他部分分離的情況下回收的。外部外殼及內部電子基板均有破損。由於錄音信號線被燒毀，經修復後成功提取了錄音內容。
• CVR記錄了A機從停機坪開始地面滑行至推測與B機碰撞的時間點的音頻。
• FDR與CVR的時刻修正是通過將管制交信記錄中的時間戳與FDR中記錄的VHF無線電發射信號及CVR中記錄的管制交信進行對比來完成的。

B機

• B機裝備了美國L3 Harris公司製造的FDR（飛行數據記錄儀），可記錄約25小時，同樣由L3 Harris公司製造的CVR（駕駛艙語音記錄儀）也可記錄約25小時。
• FDR在回收時，外部外殼及內部電子基板已經燒毀。由於信號線連接處的連接器部分損壞，FDR內的記錄信號介質也受損，因此經修復後才成功提取了記錄數據。
• FDR記錄了B機從新千歲機場起飛到推測與A機碰撞的時間點的數據。
• 由於周圍嚴重燒毀，CVR的外部外殼與機體側格納架一同燒毀，只有記錄音頻的CSMU部分被回收。除CSMU外的內部電子基板無法找到。儘管如此，音頻記錄介質並未受損。
• CVR記錄了B機從新千歲機場起飛到與A機碰撞後機體停穩的過程中的音頻。
• FDR及CVR的時刻修正是通過將管制交信記錄中的時間戳與FDR中記錄的VHF無線電發射信號以及CVR中記錄的管制交信進行對比來完成的。

A機和B機的碰撞狀況

2.14.1 碰撞時的姿態

根據機場安裝的監控攝像頭影像和B機的碰撞痕跡，推測當A機與B機發生碰撞時，A機停在滑行道中心線上，機首大致朝向與滑行道磁方位相同的方向。從B機的FDR記錄中可以得知，當B機與A機碰撞時，B機的俯仰角為3.5°向上，機首方位為337°（磁方位）。根據以上資料，推測兩機在碰撞時的相對位置關係如圖39所示。

衝突後所產生的機體損壞狀況

根據機場監視攝像頭的影像、B機乘客和目擊者提供的影像、兩機的FDR和CVR記錄、殘骸狀況，以及B機機組人員和乘客的口述，可以確認衝突後所產生的機體損壞狀況如下：

B機在以機首上升的姿態撞擊A機的尾部後，繼續越過A機並將其壓過。衝突地點周圍，由於A機洩漏的燃料散落並引發了大火，造成了嚴重的火災。

A機的損壞狀況

A機的機身上部受到劇烈損壞，主翼和尾部與機身分離，並在上方後方的壓力作用下被壓縮，最終停留在衝突地點約90米處的滑行道上。滑行道上，從衝突地點到機身殘骸為中心，A機的零件大量散落，右引擎及其周邊的部件則在距衝突地點約400米的滑行道上被發現。

A機的FDR和CVR在衝突發生時立即停止運作。

這是您提供段落的完整繁體中文翻譯：

衝突後B機的FDR、CVR的作動狀況

B機的FDR在衝突後約1.9秒停止了記錄。FDR記錄顯示，在衝突後0.8秒時，提供FDR電力的115V AC EMER BUS1輸出失敗，推測FDR是因為電源喪失或配線損壞而停止作動。

CVR則在FDR停止後繼續運行，但在機體滑出滑行道並停穩後約5秒鐘停止了記錄。這可能是由於滑行道外逸出和停穩時的衝擊，導致供應CVR電力的28V DC EMER BUS2電源失效，或者EPDC或周邊配線遭到損壞（請參見圖40-2）。

B機的損壞狀況

B機首先以機首撞擊A機的尾部，並對操縱室下方的電氣室前部造成了重大損壞。隨後，B機的兩個引擎撞擊了A機的主翼，並受到嚴重損壞。當B機越過A機時，A機的機身對B機的機身下部也造成了損傷。B機繼續滑行了約1,400米，滑行道向右偏離，並進入了滑行道旁的草地，滑行了約300米後，與地面設施發生碰撞，進一步損壞，並使前起落架埋入地面，最終以前傾姿勢停下。

在滑行過程中，機體並未翻轉或大幅改變航向。這是由於兩個主起落架未倒塌，且由於未啟動的飛行控制、逆向推力和制動系統未產生非對稱阻力所致。

機首部的損傷情況

B機的雷達罩尖端正面中央撞擊了A機的T字型尾翼，A機的方向舵一部分貫穿至B機的雷達罩，並穿透至前方隔板（FR1），造成了壓縮。然而，操縱室和客艙並未發生大規模損壞。這是因為根據衝突時的姿態以及A機與B機的相對位置關係，B機的客艙地板結構成為機身結構的支撐，使得機首部未受到壓縮並保持了原有形狀（請參見圖40-3）。

在操縱室內，由於衝突，操縱室門從框架上脫落，同時，操縱室下方的電氣室前方也因衝突而損壞，據推測，以下機構遭受了重大損壞（請參見圖40-4、圖40-5）：

• 方向舵踏板的位置信號感測器及其輸入機構
• 制動踏板的位置信號感測器（BPTU）及其輸入機構
• 操縱室中央顯示器後方的電氣配線匯聚點（終端模組）

突直後，機內及機外的緊急燈已經點亮。緊急燈的點亮顯示115V AC NML BUS、28V DC NML BUS、28V DC EMER BUS中的任何一個失去輸出。外部燈光（SYS1：由115V AC NML BUS1供電）也熄火，但紅色碰撞防止燈和閃光燈（由115V AC ETOPS BUS 1和2供電）在機體停穩之前持續作動。衝突後的滑行過程中，機艙內的機內服務設備和機內照明（由115V AC NML BUS供電）熄火，滑行道偏離時，客艙揚聲器的鈴聲（由28V DC EMER/NML BUS供電）途中停止。

此外，左引擎的EEC（電子引擎控制）不揮發性記憶體（Non-Volatile Memory，以下簡稱「NVM」）記錄了FDR停止後的資料。與FDR不同，NVM記錄的不是連續數據，如參數，而是發生的故障信息以及當時的時間等相關數據。此記錄中包含以下可能與電源相關的內容：

• 17:47:25 檢測到引擎停機（推測由於與引擎的碰撞）
• 17:47:26 Igntion A未能供電
• 17:47:28 從機體到EEC的備用電源在A、B兩個通道（以下簡稱「CH」）中均中斷
• 17:47:33 Igntion A及B未能供電

此外，EEC記錄的時間存在系統延遲，與FDR中記錄的時間有所不同。

從這些記錄中，可以推測以下B型BUS電力已經失效：

• 115V AC INV BUS
• Ignition A
• EEC備用電力CH A等
• 115V AC NML BUS 1B
• Ignition B（正常）
• EEC備用電力CH B等

每個引擎配備了兩台發電機（VFG），其中，左引擎的兩台發電機在左引擎轉速下降後，在衝突後停止發電。另一方面，滑行時，AC電源操作的碰撞防止燈等仍然亮著，因此可以推測右引擎的VFG中至少有一台在發電。

在機體停穩前，右引擎運作中的發電機停止了，並且只剩下電池向緊急電源系統供電。由於停穩時的衝擊，電氣室的損壞進一步加劇。停穩後，除了操縱席的顯示螢幕等少數設備外，幾乎所有緊急電源系統的設備都無法啟動。因此，推測28V DC EMER BUS大部分由於損壞而無法使用。

操縱系統

運營機組人員在滑行過程中，為了進行航向修正，持續將方向舵踏板踩到底，但機體並未作出反應，從收集到的影像中也無法看到方向舵的動作。

FDR記錄顯示，在衝突後0.5秒，顯示方向舵踏板的位置的數值異常（0.2秒內從-5° → +64° → -11°）。由於衝突，方向舵踏板位置感測器等設備受到了重大損壞，運營機組人員的操縱未能正確傳達。

另外，衝突後1.1秒，記錄顯示三台PRIM失去控制。根據FDR記錄的各舵面的位置信息，可以推測系統轉入了SEC模式。

運營機組人員由於方向舵無效，試圖操作舵輪，但也無效。這是因為衝突導致前起落架在途中折斷，並且失去了包括前起落架輪胎在內的舵輪功能。

此外，運營機組人員因為感覺不到減速，因此將速度剎車桿推到底。

機體停止後的狀況

機體在滑行道上滑行後，向右偏離並進入草地。由於衝入草地造成的劇烈減速，以及與滑行道16L的進入角指示燈（PAPI）和相關地面設施的碰撞，機體在停穩之前經歷了多次衝擊。B機的前起落架上部折斷並留在機體中，並埋入草地，機身前部以仰臥姿勢停在滑行道東側的草地上。此時，兩個引擎和機身的火災仍在繼續，特別是左引擎的火災蔓延到地面並逐漸擴大。

根據機組人員的口述以及乘客提供的影像，從滑行道偏離時的衝擊中，可以確認以下事件的發生：

• 客艙內照明熄火，外部的碰撞防止燈等也熄火。這可能是因為剩餘的發電機停止運行，機體完全失去AC電源。
• 多名客艙乘務員使用了緊急呼叫裝置，但來自客艙揚聲器的呼叫鈴聲在滑行道偏離時中途停止。
• 右引擎中運行的最後一台發電機（VFG2A）停止運作，AC電源完全失效，這可能是由於衝擊導致引擎側或電氣室側的發電機相關配線斷開或損壞。
• 完全失去AC電源後，兩個緊急用電池開始為緊急電源系統提供電力。

機體停穩後，以下情況發生：

• 機體停穩後約5秒，CVR停止運作。
• 操縱室的照明及操作面板的照明熄火，儘管操作開關，顯示器和燈光也無反應。
• 操縱室的通信系統全面失效，包括航空管制通信、客艙之間的通話、機內廣播等，無法通過通信系統進行聯繫。
• 客艙內，除了緊急燈以外，所有照明熄火，機內廣播和對講機等設備全都無法啟動。

這些無法啟動的系統大多數是由緊急電源系統28V DC EMER BUS供電的。雖然這些系統大部分停止運作，但仍有少數系統，如操縱室前方的顯示器等，仍有部分運作。這表明，儘管該B型BUS本身仍有電力供應，但可能由於該BUS向各系統供電的電線損壞或控制側的EPDC損壞，導致大部分系統停止工作。

駕駛艙的狀況

在操縱室內，所有照明均已熄火。正面的多個顯示器仍在顯示，中央上方的顯示器顯示了多條ECAM（電子集中式航空器監控）警告訊息。運營機組人員立即決定脫逃並執行檢查清單，但即使操作操縱室的開關，大部分開關並未有反應。通信系統方面，操作面板的電源全部關閉，無法進行無線通信或與客艙通話，也無法與航空管制進行交信或進行機內廣播。運營機組人員進行了引擎停機操作，並操作了所有的火災開關和滅火劑釋放開關，但沒有任何結果指示燈亮起，EVAC CMD也未啟動。這可能是由於系統異常或損壞，導致操作面板與系統之間的數據鏈接中斷，並且包括緊急電源在內的電源系統出現故障。

客艙的狀況

衝突發生後，察覺到異常的部分客艙乘務員從各自指定位置使用手持設備進行緊急呼叫。在此過程中，鈴聲多次響起，但在滑行道偏離時中途停止。雖然也嘗試使用對講機進行通話，但無法聯繫。CID系統由於部分電源丧失，包括緊急電源，或者配線損壞等原因，衝突後進入了不確定的狀態，並且在機體停穩時完全停止了功能。因此，對講機、機內廣播、EVAC CMD等所有功能均未能啟動。

機體停穩後，在前起落架折斷的客艙前方有較大衝擊，但由於停穩時的衝擊，客艙內幾乎沒有其他損壞。機體停穩後，所有機艙照明熄火，緊急燈亮起。停穩後不久，來自L3前方附近牆壁與地板之間的煙霧以及塑料燃燒的氣味開始散發，並且以該門周圍為中心，煙霧逐漸增濃。

引擎的狀況

對於左引擎，機體停穩後，來自引擎周圍的火焰逐漸增強，並蔓延到引擎本體及周圍的地面（滑行道旁的草地）（請參見圖49-1）。火災在機體停穩後，隨著現場消防車到達並進行滅火，火勢得以平息，但引擎內部及外部，並且機身下部的火災仍在繼續。隨後，機身下部的火焰蔓延到客艙內，最終導致機體完全燒毀。

此外，右引擎的引擎本體9點方向有一個穿透風扇外殼的孔，並從該處持續噴出火焰。這些火焰是由於引擎的高壓渦輪冷卻空氣管道在衝突中破裂，導致與該管道直上方的燃燒室相連的燃料管道損壞，並由損壞部位洩漏的燃料與高溫高壓的壓縮空氣引發火災（請參見圖49-2）。

左引擎在執行檢查清單中的停機程序時，將引擎主開關操作至“OFF”位置，最終引擎停機。EEC的NVM記錄了“HMU SOV STUCK”的故障信息（未經引擎停機指示，HPSOV關閉的記錄），這表明HPSOV在未經意的情況下關閉，導致引擎停機。

根據位於機首部分的FR1附近的損壞情況推測，主開關的信息未能傳遞到EEC或HMU，可能導致發生了框架外斷，或者通過操作主開關等操作，LPSOV關閉，從而切斷了燃料供應，並可能是由於彈簧力使其關閉。

火災及消防相關

2.16.1 火災的狀況

(1) A機

根據機場監視攝像頭的影像、東京機場事務所現場對策本部的行動記錄，以及機場消防人員的口述，A機的火災在B機碰撞後立即爆發，並以機身部分為中心，迅速蔓延。此後，機身部分大面積燃燒，並且滑行道上飛散的部件引發了延燒。A機的火災在事故發生當日的21:35得以撲滅。

(2) B機

根據B機乘客提供的影像資料、機場監視攝像頭的影像、東京機場事務所現場對策本部的行動記錄，以及B機乘客、機組人員及機場消防人員的口述，B機發生的火災大致情況如下：

B機的火災發生在與A機碰撞後，並位於兩個引擎和兩個主起落架艙附近。

在主起落架艙附近發生的火災，在乘客和機組人員進行緊急脫逃時，並未延燒到用來脫逃的滑梯及其周邊區域，所有乘客和機組人員在脫逃後不久（即機體停止後約10分鐘），火災開始蔓延到客艙內部。

客艙內部的火災逐漸向機艙前後擴散，並開始燃燒機身中央部位的外殼，最終火焰蔓延至整個機身。機體停穩後不久，客艙地板開始冒煙，但煙霧並未立即充滿整個客艙，而是從第三個出口（以下稱為“NO.3門”）附近開始，逐漸向機艙前後擴散。特別是在NO.3門後方的客艙，當該區域的乘客開始脫逃時，該區域已經充滿了相當多的煙霧。

此外，與A機碰撞後，左右引擎發生的火災在機體停穩後逐漸向引擎內部擴散。

左引擎的火災在機體停穩後，火勢迅速增強，並蔓延到該引擎周圍的草地，儘管經過消防的初期撲滅後火勢有一時減弱，但初期的滅火並未完全熄火。右引擎內部的火災繼續存在，同時該引擎繼續運行，從排氣口不斷噴出火花，並且從風扇外殼右側持續冒出火焰。

B機發生的火災於事故發生次日凌晨2點15分被撲滅。

2.16.2 消防的狀況

(1) 機場消防

根據東京機場事務所現場對策本部的活動記錄、機場事務所空港保安防災課的活動記錄以及事故發生時現場出動的機場消防人員的口述，事故發生後的消防活動概況如下：

羽田機場配備了6台機場專用化學消防車（以下簡稱「消防車」），事故發生當日，東西兩座庁舎各有3台消防車待命。事故發生時，管制塔通過崩潰電話報告“C滑行道上發生火災”，所有待命中的消防車立即出動前往C滑行道（請參見圖52-1）。當時，每台消防車上的機場消防人員在未完全了解事故全貌的情況下，根據所待命的庁舎與火災現場的距離，目視確認火災現場並向現場出動。此外，出動的機場消防人員並未意識到這是由CFRP製造的機體所引發的火災。

從東庁舎出發的3台消防車，經滑行道C5接近A機。當消防車到達現場時，主要有三個區域火勢猛烈，周邊多處也有火焰。兩台消防車負責撲滅機身部分的火災，一台則負責撲滅從機身向西北方向的滑行道上延伸的大火（請參見圖52-2）。

另一方面，從西庁舎出動的三台消防車到達B機發生火災的現場時，乘坐的機場消防人員認知到火災發生在左引擎附近，並注意到B機的乘客正在從L1和R1出口開始緊急撤離，並且在機首前方的區域，撤離後的乘客有滯留情況。為此，消防車上搭載的擴音器發出了誘導指示，同時，一名機場消防人員下車，指導乘客遠離機體並移動到消防車的後方。

在指導乘客的同時，消防人員對左引擎附近的火災進行滅火，並採取噴射消防水柱措施防止火勢蔓延至機身部分和機翼上的燃料，確保乘客有足夠時間撤離，並為了冷卻機體，進行了噴水以防止火勢繼續蔓延（請參見圖52-3）。

為了確認火災狀況和協助指導乘客的工作，消防人員從消防車下來後，確認B機右側時，發現B機的右引擎仍在運作。B機的所有乘客和機組人員成功脫逃的消息，已由B機的機組人員在消防行動期間報告給現場的機場消防人員。

（請參見圖52-2，消防車到達A機火災現場時的情況）

在火災發生初期，兩個火災現場分別配備了三台消防車，但隨後，負責A機滅火的三台消防車中，有兩台在返回庁舎補水後前往B機的火災現場，最終共五台消防車投入了B機的滅火工作。

在對B機進行滅火的同時，為了將已脫逃的乘客移送到航站樓，50號停機位開始集合巴士，因此需要引導乘客前往該停機位。為此，一台消防車在返回庁舎補水時，順路引導乘客前往該停機位（請參見圖52-4）。

此外，除事故發生的C滑行道外，A滑行道、B滑行道及D滑行道於21:30重新開放，並且在運營重新開始時，三台消防車離開了B機火災現場，前往準備待命以便恢復滑行道的運營。

東京消防廳的滅火活動

東京消防廳根據機場事務所的要求，派遣了115輛車輛，包括無人行駛的水車，對事故中發生的火災進行滅火。接到要求後，東京消防廳的車輛集結在事先指定的機場緊急門口，並在機場事務所的引導下進入機場內。第一批到達的東京消防廳車輛12輛，由於機場事務所的引導車輛在緊急門口等待，因此立即進入限制區並前往火災現場。隨後到達的東京消防廳車輛在緊急門口稍作等待後，在引導車輛的帶領下進入限制區並前往火災現場。

在A機現場，除進行滅火活動外，還開展了A機航空機組人員的搜救工作。當東京消防廳的車輛到達B機火災現場時，B機的乘客與機組人員已經全部脫逃，並且火災已經蔓延至B機的整個機身。隨後，消防隊員開始了對B機火災的滅火工作。

另外，東京消防廳的消防員並未意識到這是一場CFRP（碳纖維增強塑料）為主要結構部件的航空機火災，因此使用了常規裝備進行滅火。

(3) 使用的滅火劑

機場消防隊對A機和B機的火災使用了水性膜泡沫滅火劑，並對A機使用了粉末滅火劑。東京消防廳對B機的火災使用了蛋白泡沫滅火劑。

此外，作為滅火水源，使用了儲水池的水，並且在B機的滅火活動中，還使用了海水。

B機的緊急撤離

機體停穩後，乘客進行了緊急撤離，並使用了L1、R1和L4共計三個出口。其他出口因外部確認有火災，因此未被用於撤離。

L1和R1的客艙乘務員直接接到機長B的撤離指示，打開門並實施撤離。另一方面，L4的客艙乘務員未能從機長B或其他機組人員處接到指示，但鑑於煙霧逐漸增加，他們判斷必須迅速撤離，於是確認了外部情況，並確保沒有火災或燃料洩漏，且有足夠的空間展開撤離滑梯後，打開了門並開始撤離。

使用的撤離滑梯中，由於前起落架折斷且機體前方下沉，L1和R1的滑梯傾斜角度較緩，造成滑梯滑行時，部分乘客中途停下來。另一方面，由於機體前傾，L4出口的地面高度比正常情況更高，導致滑梯的傾斜角度較大。為此，L4的客艙乘務員指示乘客「坐著滑下（Sit and Slide）」，但許多乘客在著陸時摔倒。值得注意的是，所有使用的滑梯著陸點均為草地（請參見圖53-1、圖53-2）。

脫逃後乘客的疏散引導

對於從L1和R1脫逃的乘客，B機的機組人員和機場消防人員進行了疏散引導。然而，從L4脫逃的部分乘客與同機的兩名公司員工一起，在脫逃後移動到機體後方的草地。隨後，這兩名公司員工在上司和朋友客艙乘務員的電話指導下，協調了剩餘乘客並帶領他們向航站樓移動。這些被引導的乘客在移動途中被附近停機坪工作中的其他航空公司員工發現，並被引導到50號停機位，那裡有其他乘客正在避難。最終，從L4脫逃的機長B及包含客艙乘務員在內的B機機組人員和機場當局並未意識到這一情況。

同時，根據公司在2016年2月23日針對新千歲機場發生的緊急撤離事故後實施的安全措施，地面員工進行了緊急撤離應對的訓練。從L4脫逃的兩名公司員工曾接受過這項訓練。這兩名員工根據訓練經驗，從機體停穩後便開始在機艙內指導周圍的乘客，協助客艙乘務員。

脫逃後的乘客及機組人員人數確認作業

考慮到機艙內無乘客遺留、氣溫較低以及乘客分散在廣大範圍等因素，機長B決定放棄現場立人數確認工作。隨後，將乘客移動至機場航站樓後，進行了最終確認，並於20:45確認B機的所有乘客都安全無恙。

有關測試和研究的信息

DHC-8-315型機外部燈光的可視性檢證

為了參考最終進場中B機操縱艙視認A機的情況，於2024年1月29日進行了以下條件下的檢證：

• 使用航空機：與A機相同型號的機型
• 檢證地點：羽田基地停機坪
• 檢證項目及點亮的外部燈光
• 觀察者的位置：模擬最終進場中著陸機的操縱艙位置（水平距離400.8米後方，約2.8°上方）

檢證結果顯示，使用的航空機的水平尾翼中央部的碰撞防止燈（紅色閃光燈）及上部尾燈位置燈（白色）、機身尾部的碰撞防止燈（白色閃光燈）及下部尾燈位置燈（白色）可以從上方後方視認到（請參見圖54）。

A350型機模擬器的檢證

在2024年4月17日及同年8月31日，使用A350型機的模擬器，進行了以下檢證，旨在收集在滑行道34R最終進場過程中，HUD顯示、滑行道、飛行場燈光，以及滑行道上航空器（模擬A機當時停止位置的航空器影像）的位置關係確認，並進行飛行中操縱員視線移動的數據收集。

需要注意的是，檢證所使用的模擬器是專門用於訓練駕駛的裝置，因此，飛行數據和模擬影像並未完全再現實際飛行情況及景象。圖55-1是機長B和訓練乘員使用HUD時，顯示的符號比實際情況更亮的影像。另外，圖55-2是從模擬器中，無HUD的觀察席位置拍攝的滑行道34R影像。為了將來的分析，我們使用眼動儀記錄了操縱員在最終進場中的視線動態，並收集了從最終進場到復行操作完成之間的飛行數據。

檢證結果確認了以下幾點：

1. A機的停止位置位於B機最終進場過程中滑行道上的降落目標點（Aiming Point，大致為夜間時PAPI旁邊的滑行道中心線）約150米的北西方向（著陸方向前方）。
2. B機最終進場中的HUD Flight Path Vector顯示，在進行flare操作前，顯示位於最終進場的降落目標點附近。

（圖54：A機同型機進行燈光視認性檢證時的照片，拍攝日期：2024年1月29日）

客艙組員的緊急逃生記載事宜

• 客艙乘務員，在感知到可能導致緊急脫出的異常事態發生時，應立即向PIC（機長）通報狀況。所謂異常事態，是指以下情況：
  • 航空器發生火災的情況
  • 機艙內充滿煙霧的情況
  • 起降時，機身發生異常傾斜的情況
  • 感覺到異常的聲響、衝擊的情況
  • 確認到燃料等洩漏的情況
• 此外，在發生上述異常事態的情況下，PIC應在不影響業務的情況下，迅速向客艙乘務員以及旅客說明狀況。
  • ■ 起降時感知到異常聲響・衝擊時的應對
    • ➢ 客艙乘務員自身的衝擊防護，旅客的衝擊防護指示
    • 在飛機完全停止前，持續採取適合於就座的客艙乘務員座位的衝擊防護姿勢。
    • 反覆指示乘客採取衝擊防護姿勢。
  • ■ 緊急脫出的開始・執行
    • ➢ 飛機完全停止後，客艙乘務員應起身，努力防止乘客混亂、保持冷靜。
    • ➢ 在確認機內外狀況的同時，確認來自PIC的指示。
    • ➢ 緊急脫出的開始、執行應依照PIC（當PIC發生意外時，依照OM 5-2-4，2.中規定的指揮順位，應由代替PIC執行其職務的人員。以下稱代行者）的指揮進行。
    • 【駕駛艙發出的聯絡用語範例】
    • 「緊急脫出，Evacuate 緊急脫出，Evacuate」
• 此外，在飛機停止後，若PIC或代行者沒有立即下達指令，且發生以下任一情況，並判斷可能波及重大事態時，客艙乘務員應努力向PIC或代行者通報狀況，同時有效率地開始並執行緊急脫出：
  • 火災（包含異常產生煙霧）
  • 燃料洩漏
  • 機身嚴重損傷
  • 浸水（水上迫降時）
• 緊急脫出時的應對
  • 在開始緊急脫出前，應檢查逃生出口的狀況。特別是，檢查與地面的高度、與火災的距離、與波浪或水面的關係等，並引導旅客前往可使用的逃生出口。
    • 沒有火災
    • 沒有燃料洩漏
    • 確認是否有足夠的空間展開滑梯/救生筏（確認水位）。
  • 確認艙門模式，開啟逃生出口。並且，必要時，請求周圍乘客協助。
  • 在滑梯/救生筏充氣期間，指示乘客解開安全帶、不要攜帶行李、向後退、不要穿著高跟鞋等會損傷滑梯/救生筏的物品。
  • 確認滑梯/救生筏完全充氣後，發出逃生指示，引導乘客。
  • 請求協助者幫忙。（若事先未能選定協助者，則選定協助者）
  • 為了避免乘客攜帶行李，即使在開始逃生後，也要觀察機艙內狀況，持續發出指示。並請協助者從乘客離開座位時就開始指示他們不要攜帶行李。
  • 逃生指示的內容包含：逃生出口的位置、不要攜帶行李、不要攜帶高跟鞋等會損傷滑梯/救生筏的物品、在出口處充氣救生衣等，用簡單易懂的語言，大聲並配合動作指示。
  • 在陸上逃生時，機組人員應指示乘客一旦著地就迅速離開逃生滑梯。
  • 最後確認客艙內狀況後，必要時攜帶搬出物品，客艙乘務員也進行逃生。之後，引導乘客到安全場所，並確認狀況。並且在救援隊抵達前，視情況採取急救・保命措施。
• Non-Normal Situation Guidelines：陸上脱出
  • ■ 一般
    • 本節將說明陸上脫出時，客艙乘務員的應對方式，並展示建議的標準應對方式（Guideline）。
    • 客艙乘務員在指示脫出時，應以強而有力的聲音，發出以下明確的指示：
      • “脫出（EVACUATE）”
      • “解開安全帶（OPEN YOUR SEATBELT）”
      • “來這邊（COME THIS WAY）”
  • 在滑梯充氣後，確認滑梯可以安全使用。（中略）位於逃生出口前方或後方指定的協助位置。此時，不要阻擋逃生出口。透過肢體語言和口頭方式，盡可能快地告知旅客抵達逃生出口。
  • 以強而有力的聲音，發出以下明確的指示：
    • ➢ 乘客出入口
    • ・ “兩人一組出來（FORM TWO LINES）”（雙線道）
    • ・ “走（GO）”
    • ・ “跳（JUMP）”
  • 若負責的逃生出口沒有開啟，或者因為某些障礙而無法安全使用時，應阻止旅客從該逃生出口逃生，並讓旅客留在該艙門附近，直到確認附近可使用的逃生出口為止。一旦確認可使用的逃生出口，則將旅客重新引導至該可使用的逃生出口。此時，應以堅定的語氣向旅客說明該逃生出口無法使用的理由。例如，“這個門不行”，“外面有火災”等等。
  • 客艙乘務員必須監視逃生進行的狀況以及負責的滑梯狀況。請求協助者幫忙。（若事先未能選定協助者，則選定協助者）
  • 為了避免旅客攜帶行李，應觀察機艙內狀況，持續發出指示。並請協助者從旅客離開座位時就開始指示他們不要攜帶行李。
  • 若對該逃生出口的安全性產生疑慮等，情況發生變化時，應中止從該逃生出口逃生，並將旅客重新引導至其他逃生出口。
• 緊急脫離指引：脫離程序
  • 與駕駛艙聯絡，互相合作。
  • 若時間允許，使用廣播系統執行以下事項：
    • 向旅客說明（逃生出口、衝擊防護姿勢、其他必要事項）
    • 選出協助者
    • 指示脫掉高跟鞋及其他尖銳物品。
    • 指示維持衝擊防護姿勢直到飛機完全停止。
  • ➢ 開始脫離
    • 確認飛機停止。
    • 移動到負責的崗位。
    • 判斷機內外狀況的安全性。
    • 依照PIC（機長）的指示，開始脫離程序。
    • 必要時，啟動EVAC訊號（僅限配備的飛機）。
  • ➢ 若逃生出口可使用
    • 開啟艙門。
    • 拉動手動充氣手柄（必要時）。
    • 在滑梯完全充氣前，指示旅客向後退。
    • 發出清晰（且有力）的指示。
    • 在指定協助空間採取防禦姿勢。
    • 所有逃生出口的前方或後方都有指定的協助空間。
    • 藉由持續待在協助空間，確保逃生路徑暢通，避免妨礙旅客逃生。
    • 若協助空間面向垂直構造物（隔板、洗手間、廚房等），則將腳跟和背部上方緊貼該構造物，以確保清晰的逃生路徑。
    • 指示旅客逃生。
    • 持續觀察機內狀況和滑梯上的狀況，確保旅客流動順暢。
    • 請求協助者幫忙。（若事先未能選定協助者，則選定協助者）
    • 觀察機艙內狀況，持續指示旅客不要攜帶行李。
    • 請協助者從旅客離開座位時就開始指示他們不要攜帶行李。
    • (略)
    • 若負責的逃生出口以及對側的逃生出口都沒有旅客接近時（旅客流動停滯時），以下應對方式較為適當：
      • 以強烈、清晰且積極的指示，引導其他旅客到自己的逃生出口。必要時，若情況允許，可走到最近的逃生出口側的通道，以吸引其他客艙乘務員的注意，將旅客重新引導至自己的逃生出口。
      • 持續監視並守護逃生出口。
  • ➢ 若逃生出口無法使用
    • ・ 為了防止旅客逃生，一邊告知旅客該逃生出口無法使用，一邊阻擋該逃生出口。
    • ・ 若負責的逃生出口無法使用，為了執行脫離任務，應執行以下事項：
      • － 建立避開無法使用逃生出口的旅客動線。
      • － 引導旅客動線至可使用的逃生出口。
      • － 評估其他逃生出口的可用性。
      • － 在重新引導旅客動線前，以目視確認從可使用的逃生出口已建立旅客動線。
      • － 透過適當的指示，引導旅客至最近的可使用的逃生出口。並且，以肢體語言向旅客指示前往逃生出口的路徑。
    • 若負責的逃生出口以及對側可使用的逃生出口都沒有旅客接近時（旅客動線停滯時），應採取以下適當的行動：
    • 以強烈、清晰且積極的指示，引導其他旅客至最近的可使用的逃生出口。必要時，若情況允許，可走到最近的逃生出口側的通道，以吸引其他客艙乘務員的注意，將旅客重新引導至最近的可使用的逃生出口。
    • 持續監視並守護逃生出口。
    • 持續注意其他客艙內以及逃生出口的脫離狀況。引導或重新引導旅客有助於維持各逃生出口的均勻人流。
    • 即使在開始脫離後，也要觀察機艙內狀況，持續指示旅客不要攜帶行李。
    • 請協助者從旅客離開座位時就開始指示他們不要攜帶行李。
• 2.19.2.4 關於沒有立即發出開始緊急逃生指示時，客艙乘務員應對的規定 關於沒有發出開始緊急逃生指示時客艙乘務員的應對，該公司的營運手冊中有以下描述。
  • 7.10 緊急逃生
    • 緊急逃生的開始和執行，應遵循PIC（若PIC發生意外時，則依照5.2.4.2繼承順位中規定的指揮順位，由應代替PIC執行其職務的人員（以下稱「代理人」）的指揮進行。
    • 但是，僅限於飛機停止後，PIC或代理人沒有立即發出指令，而且發生了以下A.到D.的任一情況，且判斷可能波及重大事態時，客艙乘務員應努力向PIC或代理人通報狀況，同時有效率地開始並執行緊急逃生。
      • A. 火災（包含異常冒煙）
      • B. 燃油洩漏
      • C. 機身嚴重損傷
      • D. 浸水（水上迫降時）
  • 此外，關於繼承順位，該公司營運手冊中有以下描述。
• 5.2.4.2 繼承順位 飛行中，若PIC發生意外狀況，編組內會依照以下順序繼承指揮權。
  • SIC
  • 副駕駛
  • 資深客艙乘務員
• 2.19.2.5 關於緊急逃生時開啟艙門並展開滑梯時的確認事項的規定
• 關於開始緊急逃生前逃生出口的狀況檢查，該公司的客艙乘務員安全手冊中有以下描述。
  • ３．緊急逃生
  • ■ 緊急逃生時的應對
  • ➢ 開始緊急逃生前，請檢查逃生出口的狀況。特別是，請檢查距離地面的高度、與火災的距離等，並引導旅客前往可使用的逃生出口。
  • ☑ 沒有火災
  • ☑ 沒有燃油洩漏
  • ☑ 有足夠的空間展開滑梯

未來的調查與分析方向

摘要

A機於2024年1月1日為支援能登半島地震災區運送震災物資，前往新潟空港。該機於2日17時32分左右從羽田空港的N957號停機位起飛，並前往指定的34R跑道進行起飛。為了確保34R跑道的順利離著陸，塔台東決定讓A機在B機著陸後，從C5誘導道進行交匯起飛。

當B機從塔台東獲得34R跑道的著陸許可後，A機也由塔台東管制，並移交至塔台東的頻道。塔台東指示A機前往C5誘導道的跑道停止位置，並告知A機其離陸順位為第一。A機理解為自己的起飛優先於先行出發的飛機，並進入跑道停留。然而，塔台東並未意識到A機已經進入並停留在跑道上。

未能意識到A機停留在跑道上的B機繼續進行著陸，並在接地後與A機相撞。

此次衝突造成兩機發生火災，A機大部分機體被摧毀，B機的機首、機身下部及起落架等部位遭到損壞。B機在衝突後滑行至跑道旁的草地並停下。

在B機停穩後，B機上的所有乘客及機組人員成功緊急撤離。隨著衝突時B機發生的火災蔓延，B機的機身、引擎及部分主翼被燒毀。

此次衝突導致A機上6名機組人員中5人死亡，1人重傷；而B機上379名乘客及機組人員中，有1名乘客在撤離時摔倒並重傷。

導致事故發生的因素

本事故被認為是以下三個因素疊加造成的。今後，從防止事故再次發生的角度，應繼續分析這三個因素的原因，並明確事故的根本原因。

1. A機誤認為已經獲得了航空管制官的進入許可，並進入跑道後停留在跑道上。
2. 羽田機場航空管制所未能意識到A機已經進入跑道並停留在跑道上的事實。
3. B機在衝突發生前，未能察覺到A機停留在跑道上的情況。

3.2 有關A機的分析方向

3.2.1 A機誤認為已經獲得航空管制官的進入許可，並進入跑道後停留的情況

根據以下事實，可以推測機長A和副操縱員A誤將塔台東給出的「從C5誘導道至跑道停止位置」的地面行駛指示誤認為跑道進入許可，並因此進入跑道並停留在跑道上。

• 管制交信和A機的CVR記錄中，顯示塔台東曾對A機發出「No.1, taxi to holding point C5」的管制指示【2.1.2.2及附錄1】。
• A機正確地回應了來自塔台東的管制指示後，隨後的管制交信記錄中未再顯示塔台東和A機之間的交信【2.1.2.2及附錄1】。
• 機長A口述曾表示，塔台東指示他從C5誘導道進入34R跑道並等待【2.1.2.1】。
• 機長A在接到塔台東的指示後，便指示副操縱員A進行Before Takeoff Checklist的檢查，並按照流程進行【2.1.2.1、2.19.1.1(1)②、2.19.1.1(2)①及附錄1】。
• A機從C5誘導道進入34R跑道並停留【2.1.2.1及附錄1】。

3.2.2 機長A及副操縱員A誤將塔台東的地面行駛指示誤認為跑道進入許可的原因分析

機長A及副操縱員A誤將塔台東的滑走道停止位置地面行駛指示誤認為跑道進入許可的情況，可能涉及以下因素。這些因素與事故的因果關係仍需進一步分析：

1. A機的出發時間延遲，並且考慮到A機的機組人員在羽田空港返回後的回家時間，A機急於從羽田空港出發【2.1.1】。
2. A機切換到塔台東頻率之前，B機的著陸許可已經發出，機長A和副操縱員A未能知道進場中的B機【2.1.2.2 及附錄1】。
3. 塔台東指示A機的離陸順位為第一，發出了「No.1」的指令，這使得A機誤認為自己有優先進入跑道的權利【2.1.2.1、2.1.2.2 及附錄1】。
4. 儘管有先行的出發機，A機的離陸順位仍為第一，機長A認為由於A機的飛行目的是震災支援物資運送，並且事前已告知運航信息官，航空管制官因此優先安排A機的離陸【2.1.2.1】。
5. 副操縱員A復唱了管制指示「To holding point C5, JA722A. No.1, Thank you.」，機長A僅復唱確認「No.1」「C5」【附錄1】。
6. A機在進行C1誘導道行駛時，塔台東指示其進行C5誘導道的交匯起飛，這使得A機急於完成離陸準備【2.1.2.1 及附錄1】。
7. A機進入跑道時未能意識到進場中的B機將要著陸【附錄1】。
8. A機進入跑道時，通信士A進行了無線通信【2.1.2.1 及附錄1】。
9. 停止線燈未啟用【2.8.1 及 2.9.1.1】。

航空管制有關的分析方向

3.3.1 東京飛行場管制所未能認識到A機進入跑道並停留在跑道上的情況

根據以下事實，推測塔台東未能意識到A機已進入跑道並停留在跑道上：

1. 在A機轉入C5誘導道後至本事故發生期間，塔台東並未對A機發出管制指示【2.1.2.2】。
2. 在A機轉入C5誘導道後至本事故發生期間，塔台東未與其他航空管制官討論A機的動向【2.1.2.2】。

3.3.2 塔台東未能意識到A機進入跑道的情況

塔台東未能意識到A機進入跑道的情況，可能與以下因素相關。未來需要對這些因素進行因果關係分析：

1. 塔台東將其管制下的5架飛機和從滑行道C起飛的兩架飛機一併納入目視監控範圍【2.1.2.2 和 2.7.6】。
2. 塔台東視認A機對管制指示進行了正確的復述，並且A機按照指示轉入C5滑行道進行交叉起飛【2.1.2.2】。
3. 塔台東在接收到東京終端管制所的AFS關於到達飛機移交間隔的請求後，將目光從外部監控轉移到機場面監視畫面，期間A機越過了跑道停止位置標識進入跑道【2.1.2.2、2.7.6 和 附件1】。
4. 事故發生前15秒，塔台東接到東京終端管制所DF關於B機的查詢，並在此之後對B機進行監控。此時，DF在顯示機場面的畫面上看到A機似乎已經進入跑道，因此進行了查詢，雖然此時A機已經在跑道上停留【2.1.2.2、2.7.6 和 附件1】。
5. 塔台東意識到B機剛著陸後，需要及時允許A機在跑道上停留，因此開始監控B機【2.1.2.2】。
6. A機越過跑道34R停止位置標識後的7秒鐘至A機與B機發生碰撞的1秒鐘期間，跑道佔用監視支持功能的警示提示已被啟動，但塔台東沒有意識到該警示提示【2.7.7(3)、2.7.7(4) 和 附件1】。
7. 當時東京飛行場管制所並未制定跑道佔用監視支持功能警示提示啟動後的處理程序，並且沒有進行相關的訓練課程【2.7.7(2)】。
8. 跑道佔用監視支持功能的警示提示是透過視覺方式顯示的【2.7.7(1)】。

B機的分析方向

3.4.1 B機未能在碰撞前認識到停在跑道上的A機

從以下事實推測，B機的運行員在碰撞前未能識別出停在跑道上的A機：

1. B機在最終進入時取消了進場並且未進行復行【2.1.2.3(2)】。
2. 在500ft以下的高度，操縱艙內運行員沒有發話（附件1）。

3.4.2 B機的運行員未能識別A機的情況

B機未能識別到停在跑道上的A機直到碰撞前，可能涉及以下幾個因素。未來需要對這些因素進行事故發生原因的分析，並考慮DHC-8-315型機外部燈光的可視性檢測結果及A350型機模擬器的測試結果。

1. 事故發生時是日落後的常規薄暮時刻，且無月亮【2.8.3】。
2. 事故發生時的情況從機體結構上看，從後方能看到的A機的外部燈光是胴體尾部的衝突防止燈（白色閃光燈）及下部尾燈位置燈（白色），並且在垂直尾翼上部安裝了上部尾燈位置燈（白色）【2.18.1】。
3. A機停放的地方周圍，跑道面埋設的跑道中心線燈（白色）及接地區燈（白色）是點亮的【2.9.3】。
4. B機已經獲得了著陸許可【2.1.2.3(2)】。
5. 社內副操縱員資格的訓練生在右座駕駛，機長B在左座指導【2.1.2.3(1)】。
6. 在最終進場過程中，高度約500ft時，運行員注意到塔台東報告的風與機上風向存在差異，因此運行員預測進場過程中風向的變化，並擔心速度急劇變化【2.1.2.3(2)】。
7. 安全飛行員在最終進場過程中，按照規定監控管制機構的通訊狀況及飛行數據【2.1.2.3(2) 和 2.19.2.2】。
8. 機長B與訓練機員在飛行過程中，包括最終進場過程中，使用了HUD【2.1.2.3(2) 和 2.19.2.1】。
9. 運行乗務員在聽取管制通信時，未發現關於滑行道34R使用的管制通訊中有提及其他飛機可能誤進入跑道的風險【附件1】。

B機的碰撞損害分析

根據現場調查和B機系統分析等資料，A機與B機碰撞的情況以及機體損傷情況已在第二章中作為事實資料進行描述。

此次事故所發生的碰撞，可能超出了所有航空器安全設計基準的預期，對航空器的安全性構成了極大的挑戰。雖然B機的操縱室和客艙沒有發生大規模損壞，但如果情況有所不同，人的傷害可能會擴大。因此，在考慮到機體停止後需要進行緊急撤離的情況下，為減少損害，今後應該在以下幾個方面進行進一步分析：

1. 雖然兩機碰撞後，B機的操縱室和客艙未遭受大規模損壞，但機體下方的電氣室被破壞，並且電氣系統、操縱系統、煞車系統等遭受了重大損壞【2.14.4.2(1),(3),(4),(5)】。
2. 碰撞後，儘管客艙內的緊急照明燈亮起，但客艙內的對講機無法使用，且機長B無法使用EVAC CMD和機內廣播系統【2.14.4.3(3)】。
3. 碰撞後，B機的兩個引擎繼續運轉，儘管機體停止後，左引擎停止，但右引擎未能停止【2.14.4.2(6) 和 2.14.4.3(4)】。
4. B機的FDR在兩機碰撞約1.9秒後停止記錄【2.14.4.1】。
5. 因火災燒毀的機體結構大部分由CFRP（碳纖維強化塑料）製成【2.6.2(5)】。

B機的緊急撤離

B機的緊急撤離情況已在第二章中作為事實資料進行描述，並且此次事故的緊急撤離未導致重大人員傷亡。在「3.6.1 緊急撤離時的情況」中，描述了從損害減少的角度需要進一步分析的事項；在「3.6.2 緊急撤離未導致重大人員傷亡的可能原因」中，描述了可能與未發生重大傷亡有關的因素。從這些事項中，可以提取有價值的教訓，因此未來需要繼續進行分析。

3.6.1 緊急撤離時的情況

• B機的運行人員在緊急撤離開始前實施了引擎停止操作，但緊急撤離是在右引擎仍然運作的狀態下進行的【2.1.3】。
• 緊急撤離時使用的出口為L1、R1和L4【2.1.3】。
• 由於操縱席的EVAC CMD和機內廣播（PA）無法使用，機長B的撤離指示最初僅通過人聲傳達給先任客室乘務員以及負責L1和R1的客室乘務員【2.1.3】。
• 在機長B的指示下，L1和R1出口提前開放，並開始了緊急撤離【2.1.3】。
• 由於緊急撤離開始的指示未能同時傳達，乘組員在客艙內移動並進行乘客的引導和撤離指示。此外，大部分乘客被引導到前方出口【2.1.3】。
• 一些乘務員使用了擴音器，但大多數指示是通過人聲進行的【2.1.3】。
• 負責L4出口的客室乘務員在無法獲得來自機長B或其他乘務員有關前方出口撤離開始的信息的情況下，由於客艙內煙霧情況變得危急，便自行決定檢查外部情況並開放出口，開始進行緊急撤離【2.1.3】。
• 一些乘客未能直接聽到乘務員的指示，便跟隨周圍其他乘客移動至前方進行撤離，或者停留在座位附近的乘客則等待指示【2.1.3】。
• 停留在座位附近的乘客未注意到緊急撤離已經開始，並且根據機體停止後由乘務員給予的指示（為了避開煙霧，保持低姿勢並留在座位附近），等待乘務員的下一個指示【2.1.3】。
• 停留在座位附近的乘客被發現並引導撤離，這些乘客是在乘務員確認沒有遺漏其他乘客後被發現的【2.1.3】。
• 沒有被用於緊急撤離的L2、L3、R2、R3和R4出口，分別由負責這些出口的客室乘務員進行監視，並在發現外部有火災的情況下決定不使用這些出口。這些乘務員不離開自己的位置，避免誤開門。特別是R4出口，因為不僅發現了火災，還目睹了火花飛濺，因此決定不使用這個出口【2.1.3】。
• 從L4出口撤離的部分乘客，最初在B機的運行乘務員及空港管理者的控制下，未能立即進入指定的集合區域。此外，在撤離後，未在現場進行乘客人數確認，待乘客移動到建築內的等候區後，再進行了全面確認【2.17.2】。

3.6.2 重大人員傷亡未發生的可能相關因素

• (1) 客艙內沒有發生妨礙脫逃行為的機體結構損壞【2.14.4.2(1)】。
• (2) 衝突後，機體未翻覆，並在草地上停止【2.1.2.3(2)】。
• (3) 衝擊未導致重傷者的發生【2.2.2】。
• (4) 客艙服務員在機體停止後立即向機長B報告火災發生情況【2.1.3】。
• (5) 未使用L2、L3、R2、R3和R4出口進行緊急脫逃【2.1.3】。
• (6) 大部分乘客從傾斜較緩的L1和R1出口脫逃【2.1.3】。
• (7) 雖然L4脫逃滑梯的傾斜較急，但L4的客艙服務員在緊急脫逃時指示乘客「坐著滑」【2.17.2】。
• (8) 衝突發生後，火災延燒至客艙的時間約為10分鐘【2.16.1(2)】。
• (9) 在客艙服務員的指示下，未出現乘客因為爭先恐後衝向通道或出口的情況【2.1.3】。
• (10) 在無法使用機內廣播的情況下，機長B和先任客艙服務員在機艙內移動時，指示乘客進行緊急脫逃【2.1.3】。
• (11) 乘務員進行機艙內剩餘乘客的搜尋，並促使在座位附近停留的乘客脫逃【2.1.3】。
• (12) 在緊急脫逃過程中，使用L1、R1及L4滑梯的降落區域周圍未延燒火災【2.16.1(2)】。
• (13) B機的乘務員在事故發生前一年內參加了運營公司定期的緊急救援訓練，並接受了關於緊急脫逃的訓練【2.5.2】。

消防・救難

事故發生後，針對兩架飛機發生的火災進行了消防活動，並展開了Ａ機機組人員的搜尋活動，以及Ｂ機從機上脫逃的乘客和機組人員的保護和引導。這些活動的詳細內容已在第二章中描述，以下是關於減少損害的角度，需要進一步分析的事項。

3.7.1 消防及搜尋

• 事故發生後，針對兩架飛機發生的火災，最初由機場事務所的消防進行了消防活動，並有三輛消防車分別出動到每個火災現場【2.16.2(1)】。
• Ａ機機組人員的搜尋由最早到達現場的機場消防人員、SRT隊員及東京消防廳的消防員共同進行【2.1.2.1 及 2.17.1】。
• 當機場事務所的消防車到達Ｂ機時，乘客的脫逃活動正在進行中【2.16.2(1)】。
• 在Ｂ機的乘客和機組人員完全脫逃之前，對Ｂ機的消防活動以冷卻機身並確保乘客和機組人員脫逃時間為優先【2.16.2(1)】。
• 參與Ｂ機消防活動的機場消防人員及東京消防廳的消防員並未了解ＣＦＲＰ（碳纖維增強塑料）燃燒的情況及注意事項，並且未佩戴防塵裝備【2.16.2(1) 及 (2)】。
• 由於消防活動持續時間較長，因此每輛消防車需要進行給水，並根據給水效率，在消防大樓進行了多次給水【2.16.2(1)】。
• 由於Ｂ機火勢強烈，當Ａ機的火勢減弱時，最初部署到Ａ機的兩輛消防車加入了Ｂ機的消防活動【2.16.2(1)】。
• 部分機場消防的消防車於20:20後，陸續轉移到其他跑道運行的待機位置【2.16.2(1)】。
• 在機場事務所的要求下，東京消防廳進行了消防活動及失踪者的搜尋活動【2.16.2(2)】。
• 東京消防廳的車輛集合於緊急閘門，並在誘導車輛到達後，根據誘導車輛進入並移動至機場的限制區域。當其到達Ｂ機時，Ｂ機的機身已經全體延燒【2.16.2(2)】。
• 東京消防廳的消防活動中使用了海水【2.16.2(3)】。

3.7.2 非常脫逃後的乘客引導

• (1) 組織了消火救難協力隊來引導Ｂ機上乘客的疏散和引導【2.17.3】。
• (2) 由於Ｂ機的乘客在機體周圍滯留，消防車上的機場消防人員指導乘客離開機體，同時，脫逃的機組人員也進行了引導【2.16.2(1)】。
• (3) 為了將從事故現場疏散的乘客送至巴士集合地點，消防車負責了此部分的引導【2.16.2(1)】。
• (4) 從Ｌ４出口脫逃的18名乘客在短暫時間內未能被機組人員及機場管理者掌握，在前往第二航廈的途中，他們在附近停機坪的其他航空公司員工的引導下到達了巴士集合地點【2.17.2】。
• (5) 從L4出口脫逃的乘客中有兩名同公司集團員工，他們與公司相關人員取得聯絡並根據指示，引導乘客前往第二航廈【2.17.2】。
• (6) 從L4出口脫逃的乘客中有兩名同公司集團員工，他們在2016年2月23日發生的新千歲機場緊急疏散事故後，接受了公司制定的地面職員緊急疏散訓練。這兩名員工根據該訓練經驗，在機體停止後協助客室乘務員，並在機艙內指示自己座位周圍的乘客【2.17.2】。

3.7.3 機場事務所的應對

• (1) 機場事務所依照機場內航空事故發生時的應對計畫，設立了現場對策本部、現場聯合對策本部及現場指揮所，同時編成了消火救難協力隊【2.17.3】。
• (2) A跑道、B跑道和D跑道在C跑道事故機的消防活動完成之前已重新開始運行【2.11.2】。

3.7.4 消防・救難中發現的安全相關事項

(1) CFRP燃燒殘渣所產生的粉塵防護

參與消火活動的機場消防人員及東京消防廳消防員未認識到CFRP燃燒殘渣所產生的粉塵的危險性。運輸安全委員會也指出，儘管航空事故調查員接受了關於CFRP燃燒殘渣所產生粉塵危險性的教育，但在事故發生當日，調查員沒有完備防塵裝備，未充分採取粉塵防護措施。次日，來自法國的事故調查機構提出指導，並在隨後的B機殘骸調查中進行了粉塵防護措施。

未來，對於處理使用CFRP製造的航空機火災及殘骸處理的工作人員，應提前提供有關CFRP燃燒殘渣所產生的粉塵對人體的影響知識及粉塵防護措施【2.16.2(1)】。

其他已明瞭的安全事項等

3.8.1 A機的FDR記錄故障
如2.12.1所述，A機的FDR中，應該記錄的參數“油門槓桿位置”（Throttle Lever Position）未能正常記錄。此外，如2.12.4所述，A機以外的同型DHC-8-315型部分航空器，與A機相同，也未能正常記錄應該記錄的部分參數。
在事故調查中，當FDR未能正常記錄應記錄的參數時，將缺乏對事故發生時航空器狀態、駕駛員操作或航空器周邊環境等客觀數據的獲取，這將對科學分析造成影響。
因此，為了在事故發生時能順利進行調查，準確查明原因，並提出有效的防止再發的對策，所有包括FDR在內的飛行記錄儀必須確保正常記錄。

3.9 本經過報告的處理方式
事故調查的目的是為了查明原因，防止同類事故的再發，並減少事故造成的損害。調查報告記錄的是結果，但為了保護為調查提供真誠信息的相關人員，所記錄的事實信息僅限於與安全相關的調查目的所需信息。
本經過報告中記載了事故可能涉及的多個事實信息，這些信息與事故原因及事故造成的損害之間的關係仍需要繼續分析。然而，由於這些事實信息涉及安全，因此決定在本經過報告中早期公開。希望這些信息能幫助更多航空業界人士接觸並利用這些安全信息，進而促進航空安全的提升。
另一方面，如本經過報告開頭所述，事故調查並非為了追究責任進行的，這一點對所有閱讀此報告的人來說非常重要。
今後，本委員會將繼續推進最終報告的工作，進行事實信息的分析，查明事故原因，並明確具體的防止再發的措施和減少損害的對策。

A機和B機的駕駛艙 語音記錄器抄件

Ａ機

根據ＣＶＲ的記錄及管制交信記錄，Ａ機的操縱室內的情況大致如下。以下引用的對話是從ＣＶＲ記錄中摘錄的相關部分。

• 17時25分39秒，Ａ機在スポットＮ９５７請求東京飛行場管制所的管制批准，並由傳遞席管制官（以下稱為「Delivery」）處理。
• 17時27分21秒，Delivery向Ａ機發出管制批准。
• 17時28分37秒，副操縱員Ａ復誦了管制批准，但機長Ａ未確認復誦。
• 約17時29分，機長Ａ預計滑行道34R作為離陸跑道，並進行了離陸簡報（以下稱為「Takeoff Briefing」）。
• 17時29分06秒，副操縱員Ａ將ＦＭＳ設置從跑道05改為跑道34R，並向機長Ａ尋求確認，機長Ａ回答「當然」。
• 17時30分32秒，機長Ａ在Takeoff Briefing的最後一項內容中談到，離陸決心速度後發生引擎故障時的處理方法（ENG Failure After V1），他說話有所猶豫。副操縱員Ａ在Takeoff Briefing過程中回答了「了解」，機長Ａ的Takeoff Briefing結束。
• 17時31分02秒，Ａ機與東京飛行場管制所的地面管制席位（以下稱為「Ground 」）進行通訊。
• 17時31分16秒，地面席指示Ａ機按照滑行路徑（N5滑行道、N滑行道、N7滑行道、滑行道停止位置T7）進行地面滑行。
• 17時31分26秒，副操縱員Ａ復誦了「N5, N, N7, holding point T7」。
• 17時31分30秒，機長Ａ確認復誦「N7, holding point T7」。
• 約17時32分，Ａ機開始朝滑行道34R方向滑行，沿著N5、N、N7、T7路徑前進。
• 約17時35分，機長Ａ與副操縱員Ａ互相確認他們已經收到前往T7的滑行指示。
• 17時35分36秒，Ａ機在滑行道T7上從Ground移交至Tower West，準備穿越滑行道04。
• 17時35分45秒，Ａ機與Tower West建立通訊，並獲得許可穿越滑行道04，隨後從Tower West移交回Ground International。
• 17時35分56秒，副操縱員Ａ復誦「Cross runway 04 contact 12162 again」。
• 跑道04
• 17時36分左右，副駕駛A在穿越跑道04時檢查了最終進場航線及跑道右側的安全，並說：「Final, runway, clear。」機長A回答：「是。」
• 17時36分13秒，副駕駛A與Ground International通訊，告知正在穿越跑道04。
• 17時36分16秒，Ground International指示行駛路線（經由滑行道L至跑道停止位置L4）。
• 17時36分21秒，副駕駛A復誦：「L, L4。」
• 17時36分42秒，機長A在穿越跑道時指示副駕駛A將防撞燈從白燈切換為紅燈。
• 17時36分48秒，機長A復誦確認：「L, L4。」
• 滑行道L、滑行道L4
• 17時39分19秒，A機從Ground International移交至Tower West。
• 17時39分34秒，A機與Tower West通訊，告知正在向滑行道L4行駛。
• 17時39分38秒，Tower West指示在跑道34L前等待。
• 17時39分43秒，副駕駛A復誦：「Hold short of runway 34L, L4。」
• 17時39分47秒，機長A復誦確認：「是，Hold short of runway 34L。」
• 約17時40分，機長A及副駕駛A互相確認在跑道停止位置L4等待跑道34L。
• 17時40分45秒，Tower West許可穿越跑道34L，並指示後續行駛路線（滑行道H）。
• 17時40分49秒，副駕駛A復誦：「Cross runway 34L via H。」
• 跑道34L（A跑道）
• 17時40分53秒，機長A指示副駕駛A確認跑道右側的安全，自己則檢查跑道左側的安全。
• 17時40分57秒，機長A說：「Cross, final。」副駕駛A回答：「是。」
• 約17時41分，機長A說：「H，直行。」副駕駛A回應：「直行，是。」機長A回答：「是。」
• 滑行道H
• 17時41分31秒，A機從Tower West移交至Ground East。
• 17時42分26秒，A機與Ground East通訊。
• 17時42分29秒，Ground East指示在滑行道C前等待。
• 17時42分34秒，副駕駛A復誦：「Hold short of C。」
• 17時42分37秒，機長A說：「是。」
• 17時42分38秒，機長A復誦確認：「Hold short of C。」
• 17時42分39秒，副駕駛A說：「Hold short。」
• 滑行道C前
• 17時43分07秒，機長A說：「右邊和左邊各有一架。」
• 17時43分08秒，副駕駛A說：「好的，Correct。」
• 17時43分10秒，機長A說：「是。」
• 17時43分34秒，機長A說：「左邊是Sora Shido。」
• 17時43分35秒，副駕駛A說：「是的。」
• 17時43分36秒，機長A說：「大概是這個（不清楚）。」
• 17時43分48秒，機長A說：「是的，停下來。」
• 17時43分49秒，副駕駛A說：「好的。」
• 17時44分13秒，Ground East指示行駛路線（繼續沿滑行道C行駛，直到跑道停止位置）。
• 17時44分18秒，機長A說：「是。」
• 17時44分19秒，副駕駛A復誦：「Continue C holding point。」
• 滑行道C
• 17時44分21秒，機長A說：「先前進。」
• 17時44分22秒，副駕駛A說：「好的，了解。」
• 17時44分54秒，A機從Ground East移交至Tower East。
• 17時44分56秒，Tower East發佈對B機的跑道34R著陸許可。
• 17時45分10秒，A機與Tower East通訊，告知正在滑行道C上。
• 17時45分14秒，Tower East指示：「JA722A，Tokyo TWR，Good evening。No.1，taxi to holding point C5。」
• 17時45分18秒，副駕駛A復誦：「To holding point C5, JA722A. No.1, Thank you。」
• 17時45分21秒，機長A覆蓋副駕駛A的No.1復誦說：「No.1。」
• 17時45分22秒，機長A確認復誦：「C5。」
• 17時45分23秒，機長A說：「沒問題吧。」
• 17時45分24秒，副駕駛A說：「是的，沒問題。」
• 17時45分25秒，機長A說：「是的，那麼，Before Takeoff Checklist。」並指示開始Before Takeoff Checklist。
• 17時45分30秒左右，副駕駛A開始了Before Takeoff Checklist。
• 17時45分41秒，副駕駛A依照Before Takeoff Checklist說：「Anti-Collision, WHITE」，並將防撞燈設為白燈。
• 17時45分51秒，通信員A向A機發出了呼叫。
• 17時45分54秒，副駕駛A說：「Dot Line。」
• 17時45分58秒，機長A指示：「Gust Lock Off, Check Control。」
• 17時45分59秒，副駕駛A說：「是的，Gust Lock Off。」
• 17時46分05秒，副駕駛A解除Gust Lock並檢查操縱系統運作，說：「Checked。」
• 17時46分08秒，機長A說：「是。」
• 17時46分11秒，副駕駛A說：「IP會開啟。」
• 17時46分13秒，機長A說：「是的。」
• 滑行道停止位置C5通過（17時46分13秒）
• 17時46分26秒，通信員A通報：「小松的電源車借用調整可能無法完成，這邊有什麼進展？」
• 17時46分35秒，機上通信員A說：「好的，請繼續。」
• 17時46分37秒，通信員A說：「是的，小松那邊，一台引擎關閉的情況下，SRT和資材裝載能否進行（之後不清楚）。」
• ～49秒
• 跑道34R上停止
• 17時46分47秒，機長A說：「I have Control。」
• 副駕駛A說：「是的，你掌控方向盤。」
• 17時46分55秒，機上通信員A說：「機長，現在可以嗎？」
• 17時46分56秒，副駕駛A說：「啊，等一下會更好。」
• 17時46分57秒，機上通信員A說：「了解。」
• 17時46分57秒，機長A說：「嗯，稍後再說。」
• 17時46分58秒，機上通信員A說：「好的。」
• 17時46分59秒，副駕駛A說：「今天會做吧。」
• 17時47分00秒，機上通信員A（發出笑聲）。
• 17時47分02秒，（機長A或副駕駛A）說：「做（不清楚）。」
• 17時47分03秒
• ～26秒（操縱室內無音）
• B機與A機衝突
• 17時47分27秒，CVR的記錄結束。
• 「IP」指的是防冰裝置。參見2.19.1.1(2)④。

B機

根據CVR的記錄及管制交信記錄，最終進入中的B機操縱室內的情況大致如下所示。以下引用的對話內容來自CVR的相關記錄摘錄。

以下是根據您的要求整理的表格，僅翻譯日文部分為繁體中文，英文部分保持原樣：

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傑西大叔
一個對客機有著無比熱情的旅人
一個對電子產品瘋狂的科技宅
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骨子裡流著旅行人的血液，長著飛機人的翅膀
飛行超過132萬公里，繞了32圈的地球，70個機場，157條航線
能感受到各種隱藏在五感細節小巧思