令和6年（2024年）1月2日（星期二），停放於東京國際機場（以下簡稱「羽田機場」）34R跑道（C跑道）上之海上保安廳所屬龐巴迪DHC-8-315型*1 JA722A（以下簡稱「A機」），與降落於34R跑道上之日本航空株式會社所屬空中巴士A350-941型JA13XJ（以下簡稱「B機」），於該跑道上發生碰撞。

*1 該航空機製造時，龐巴迪公司為該型號之型號證明持有者。目前已由德哈維蘭加拿大公司繼承型號證明之持有權。

A機因與B機碰撞及碰撞同時發生之火災而嚴重毀損。A機上除機長外，另有5名機組人員，共計6名搭乘，其中機長受重傷，其餘5名機組人員死亡。

B機與A機碰撞同時，機身底部發生火災，隨後繼續滑行並偏離跑道，最終停於34R跑道末端附近之草地上。機體停止後，B機之全體乘客及機組人員皆已自機體疏散脫險。B機因碰撞及火災而嚴重毀損。B機上除機長外，另有11名機組人員及367名乘客，共計379名搭乘，於疏散時有1名乘客受重傷、4名乘客受輕傷，另有12名乘客因身體不適等原因接受醫師診察。

2. 航空事故調查概要

2.1 調查組織

運輸安全委員會於令和6年1月2日接獲航空事故發生之通報後，指派負責本案事故調查之主管調查官及其他5名航空事故調查官。另於同年1月5日追加指派3名、同年1月10日追加指派1名航空事故調查官。同年1月18日追加指派首席航空事故調查官，並將主管調查官變更為首席航空事故調查官。同年7月1日追加指派1名，令和7年8月28日追加指派3名航空事故調查官。

2.2 相關國家代表

參閱第一次進度報告 1.2.2。

2.3 事故調查實施時期

令和6年（2024年）1月2日～3日：現場調查
同年1月起：實施以下調查
- 回收機體殘骸之調查
- 相關人員之口述聽取
- 飛行紀錄器及駕駛艙語音記錄器資料之分析
- 相關人員設施等之調查
- 向搭乘B機之乘客及事故目擊者等收集資訊等
同年12月25日：公布第一次進度報告，說明經由同年調查所釐清之主要事實資訊及調查與分析方向（公布網址：https://jtsb.mlit.go.jp/aircraft/rep-acci/keika20241225-JA722A_JA13XJ.pdf）
令和7年（2025年）1月起：如第3項後述

3. 第一次進度報告後之事故調查狀況

依據第一次進度報告所記載之「未來調查與分析方向」，從防止事故再發及減輕被害之觀點，針對以下4點，持續由相關人員進行口述聽取、收集國內外類似案例等資訊、透過後述之各項驗證實驗等取得資料，並與相關國家之事故調查機構進行意見交流等，同時基於截至目前調查所獲得之資訊，推進釐清原因及檢討再發防止對策之分析。

3.1 關於A機之分析狀況

關於A機認定已獲得航空管制員進入34R跑道之許可，進而進入34R跑道並停止乙事，於第一次進度報告3.2.2所記載之分析事項中追加以下事項，針對影響A機駕駛員認知與判斷之心理因素、A機駕駛員彼此之間及與管制機關之間之溝通狀況、關於進入跑道適否判斷之視覺支援應有形式等進行分析：

A機機長之疲勞及勞務管理
A機機長於事故發生前30天內未曾執勤與事故機同型之機型
A機副駕駛員針對指示行駛至跑道停止位置之管制指示進行正確複誦之同時，卻執行了獲得進入跑道許可後始執行之起飛前檢查表（Before Takeoff Checklist）
海上保安廳羽田基地未導入無雜訊駕駛艙規則（Sterile Cockpit Rule）*2
A機進入34R跑道前，A機機艙內可能未相互確認最終進場航路上是否有其他航空機等

*2 「無雜訊駕駛艙規則」係指於起飛、降落等安全重要階段，防止因無關運航之對話等而干擾航空機機組人員集中精力執行安全相關業務之規則。

3.2 關於航空管制之分析狀況

關於東京飛行場管制所（以下簡稱「羽田機場管制塔」）未認知到A機已進入34R跑道及停放於34R跑道上乙事，於第一次進度報告3.3.2所記載之分析事項中追加以下事項，針對航空管制員實施持續監視之狀況、對航空管制員之支援功能導入經過、規定與訓練內容等運用實態等進行分析：

跑道佔用監視支援功能之導入及運用狀況，與被視為JA8904航空事故*3背景因素之一的CNF（異常接近警報）導入及運用狀況存在共通點
關於跑道佔用監視支援功能導入及運用之航空局安全管理系統（基於導入後評估之改善及汲取現場意見之機制等）之有效性
於羽田機場管制塔中，負責監視航空機動態業務之飛行監視席，原則上係監視A跑道相關之航空機動態，並未監視C跑道相關之航空機動態
活用負責航空管制員以外其他航空管制員之察覺等

關於上述分析，亦結合實地確認羽田機場管制塔對航空機及各種燈光之視覺呈現（4.4後述）等持續推進中。

*3 令和13年（2001年）1月於靜岡縣燒津市附近海上上空發生之JA8904航空事故（因迴避與他機碰撞產生之機體搖晃導致7名乘客及2名客艙組員受傷），於航空事故調查報告書（https://jtsb.mlit.go.jp/aircraft/rep-acci/2002-5-JA8904.pdf）中指出，關於顯示與他機接近之CNF（異常接近警報）作動時之應對，「未訂定航空管制員業務中關於CNF作動時應對之規定等，亦未提供關於CNF可能無法依作動條件運作之知識。」（2.12.4.2）等。

3.3 關於B機之分析狀況

關於B機直至碰撞前一刻始認知到停放於34R跑道上之A機乙事，針對第一次進度報告3.4.2所記載之事項，透過實施驗證實驗等持續收集資料，並對以下幾點進行調查與分析：

夜間自進場航路上對A機之目視可見性
坐於B機駕駛席之2名運航機組人員皆使用抬頭顯示器（Head Up Display，以下簡稱「HUD」）對外部監視之影響
影響B機運航機組人員認知與判斷之其他因素

本分析結合去年使用A350型機模擬器實施之驗證實驗，以及今年於中部國際機場實施之驗證實驗（4.1後述）等結果持續推進。

3.4 關於減輕被害之分析狀況

關於A機與B機碰撞所產生之被害，針對第一次進度報告3.5、3.6、3.7所記載之事項，從減輕被害之觀點，持續進行以下各點之調查與分析：

B機機體結構、電力供給系統及發動機控制系統之損傷，以及發動機停止等狀況
因上述(1)對駕駛艙面板、開關類、機內廣播系統等緊急時使用系統作動之影響
B機火災發生及其擴大之狀況
B機自開始緊急疏散至疏散完成止機艙內之狀況，以及上述(1)～(3)對緊急疏散之影響
滅火活動、機內搜救活動、緊急疏散後乘客之引導等應對等

關於上述分析，亦同步進行B機配備擴音器之機內使用相關驗證實驗（4.2後述），以及B機火災於機內產生之煙霧與臭味之成分分析（4.3後述）等。

4. 今年實施之驗證實驗等

為推進上述調查與分析，今年實施之主要驗證實驗等內容如下：

4.1 關於夜間配置於跑道上A機同型機自進場航路上目視可見性之驗證實驗

如第一次進度報告2.18.2所載，令和6年使用A350型機模擬器，以收集最終進場至34R跑道期間HUD之顯示、跑道、飛行場燈光與同跑道上航空機之位置關係確認，以及飛行中駕駛員視線移動等資料為目的，進行了驗證實驗。

除該驗證實驗外，以收集分析A機自進場航路上目視可見性所需資料為目的，於與事故當日同為無月光之令和7年3月26日至翌27日夜間，將A機之同型機（DHC-8-315型機）配置於中部國際機場跑道上，實施自最終進場中之航空機進行拍攝等驗證實驗。本驗證實驗點亮與事故發生時相同之外部燈光，飛行場燈光亦設定為與事故時相同之亮度，並使用小型固定翼機及直升機進行空中拍攝等（參閱圖1）。

此外，事故發生時，自A機後方所能看見之A機外部燈光皆為白色，且A機停止位置周圍點亮有埋設於跑道面之跑道中心線燈（白色）及接地帶燈（白色），故亦實施了將A機同型機外部燈光顏色變更為紅色時之目視可見性驗證實驗，以及將A機同型機位置自跑道中心線燈偏移時之目視可見性驗證實驗。

進行本驗證實驗之中部國際機場，與羽田機場34R跑道相同，擁有即使低能見度亦可進行降落之第Ⅲ類精密進場用跑道。因此，雖然於跑道入口前側在連鎖式閃光燈及跑道中心線燈之設置有無等方面有所差異，但對於進行驗證實驗至關重要之跑道入口內側（配置A機同型機之側），除跑道燈間隔不同外，飛行場燈光之製造者及配置皆與羽田機場34R跑道相同（參閱表1、圖2）。

表1 跑道入口內側之飛行場燈光比較（羽田機場34R跑道與中部國際機場36跑道）

比較項目	羽田 34R	中部 36
飛行場燈光配置	第Ⅲ類精密進場用	第Ⅲ類精密進場用
PAPI設置位置	距跑道入口 416m 右側	距跑道入口 416m 左側
跑道中心線燈	15m 間隔	15m 間隔
跑道燈	30m 間隔	60m 間隔
燈光製造者（埋入型、露出型）	同一製造者	同一製造者

本驗證實驗因係於跑道上配置航空機之狀態下飛行於最終進場航路上，為安全實施對跑道之接近，未採用如B機之大型機，而是使用小型固定翼機及直升機（皆未配備HUD）實施。

目前正使用經由這些驗證實驗所獲得之資料，推進3.3之分析。

4.2 關於B機配備擴音器之機內使用相關驗證實驗

如第一次進度報告2.1.3所載，自B機緊急疏散時雖未發生重大人員傷亡，但機內廣播系統處於無法運作之狀態。

航空機上配備有擴音器（參閱圖3），用於緊急及非常事態時，於機艙內及疏散後之機艙外進行機組人員間之溝通，以及對乘客發出指示與引導等。B機客艙內配備有4台擴音器，緊急疏散開始後，部分客艙組員使用了該擴音器。然而，其中有因感覺擴音器效果不佳而停止使用人員。關於緊急疏散指示傳達狀況之聽取結果如圖4所示。

**圖4 機組人員疏散指示之傳達狀況（部分乘客之聽取結果）（重載自第一次進度報告）**

(標示說明)
- 逃生滑梯
- 因火災未開啟之艙門
- 接受機組人員指示後疏散之乘客
- 觀望周圍乘客動向等後疏散之乘客
- 客艙組員

自B機緊急疏散時，隨著時間經過，煙霧充斥機艙內導致視線惡化，語音溝通變得極為重要。結合這些考量，為作為機內廣播系統無法運作狀況下溝通分析之參考，於令和7年5月26日，在B機之同型機（A350-941型）機艙內實施了使用擴音器之驗證實驗。本驗證實驗自機艙前方使用擴音器發聲，透過設置於6處之集音麥克風測量音量，並由配置於機艙內之客艙組員及配置於客艙各處扮演乘客之調查官實施評估等（參閱圖5～7）。此外，緊急疏散時因右側發動機持續運轉，且客艙組員亦進行了用以安撫乘客之情緒控制（Panic Control），故亦模擬了這些音響環境，並在變更發聲位置及有無擴音器等條件下實施了驗證實驗。

目前正對本驗證實驗獲得之資料進行分析。

4.3 B機火災於機內產生之煙霧及臭味之成分分析

如第一次進度報告2.1.3所載，B機機體停止後，緊接著自左側前起第3個出口（L3）前方地板下發生之煙霧，於客艙內伴隨刺激性臭味逐漸濃密，於機體停止5分鐘後，以發煙地點為中心達數公尺外無法看清之狀況。

從減輕被害之觀點，目前正推進B機機內產生之煙霧及臭味之成分分析。

4.4 羽田機場管制塔對航空機及各種燈光視覺呈現等之確認

關於羽田機場管制塔於夜間對航空機及各種燈光之視覺呈現等，雖已於令和6年1月6日由航空事故調查官進行實地確認，但結合其後收集之事實資訊及分析狀況，於令和7年9月19日再次實施了實地確認（參閱圖8）。

4.5 與相關國家事故調查機構之意見交流會議

如第一次進度報告1.2.2所載，本事故調查有機體與發動機等之設計國及製造國（加拿大、法蘭西共和國、英國、德意志聯邦共和國、美利堅合眾國）之代表及顧問參與，於令和7年9月9日至同月11日止為期3天舉辦意見交流會議，進行事故調查狀況之資訊共享，並就驗證實驗等未來之分析交換意見。（令和6年1月曾就現場調查狀況等、同年8月曾就機體系統損傷狀況等舉辦過類似會議。）

5. 未來事故調查

為釐清本起航空事故之原因及隨本起航空事故發生之被害原因，並檢討事故再發防止對策，基於截至目前調查所獲得之資訊，除進行進一步之事實確認與分析外，亦有必要舉辦意見聽取會、聽取原因關係人意見及向相關國家進行意見徵詢。

本委員會將結合截至目前透過調查、分析等所獲得之結果，持續推進本起航空事故原因等之事故調查。

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傑西大叔｜專業航旅自媒體
骨子裡是理性的資訊人，靈魂裡裝著飛行的翅膀。擅長以理工腦的邏輯與數據，拆解複雜的航空事件與天氣分析，提供平心靜氣、綜觀全貌的飛行旅行決策建議。

飛行資歷：累積 142 萬公里 / 繞行地球 34 圈 / 走訪 72 座機場 / 執飛 163 條航線
專注領域：飛行體驗優化、機艙座位分析、CIQS 通關實戰
斜槓身分：科技器材控、Podcast 製作人、堅持味蕾的吃貨

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傑西大叔2026-08-04更新： 2026-08-04