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航空事件簿:印度航空 787-8 / VT-ANB 2025/06/12 事故初步調查報告 中文完整翻譯

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  • 印度航空 VT-ANB 號 B787-8 飛機於 2025 年 6 月 12 日在艾哈邁達巴德起飛後不久墜毀,造成機上 242 人及地面 19 人死亡
  • 初步調查顯示,事故發生時飛機在起飛爬升階段,兩具發動機的燃油切斷開關在短時間內相繼從「運轉」位置轉換到「切斷」位置,導致飛機瞬間失去所有推力,隨後衝壓空氣渦輪(RAT)被放出,但發動機未能成功重啟
  • 事故調查團隊已回收兩具飛航紀錄器(EAFR),其中前 EAFR 的資料已成功下載並進行分析,後 EAFR 則因嚴重損壞導致資料無法恢復;同時也已進行殘骸現場活動、發動機回收、燃油樣本測試及目擊者陳述等工作

印度民航局飛航事故調查委員會官方網站:Aircraft Accident Investigation Bureau
官方下載位置 https://aaib.gov.in/What’s%20New%20Assets/Preliminary%20Report%20VT-ANB.pdf

這一分文件經過AI協助主要翻譯,傑西有看過一遍並且調整不正確的翻譯,但還是有可能會出現其他不正確的翻譯,正確資料請以官方英文版本為主。

在這一份初步報告當中,明確的指出,燃油開關被關閉,然後又重新的開啟。雖然是初步報告,但是已經幾乎可以當作是這件事故的主要原因,因子分析的部分會在最終調查報告涵蓋,是人為關閉還是其他設備故障,目前報告內並沒有說是誰關閉了開關,這也是下一階段調查的重點。


初步報告

涉及印度航空(Air India)B787-8 型飛機,註冊編號 VT-ANB
於 2025 年 6 月 12 日在艾哈邁達巴德(Ahmedabad)發生的事故

報告發出單位:印度政府民航部飛機事故調查局 (Aircraft Accident Investigation Bureau)

前言

本文件根據調查期間收集的初步事實和證據編寫。此資訊為初步性質,並可能有所變更。

根據國際民航組織(ICAO)公約第 13 號附約及 2017 年《飛機(事故及事件調查)規則》第 3 條,事故/事件調查的唯一目的應為預防事故和事件,而非追究過失或責任。依據上述規則進行的調查,應與任何旨在追究過失或責任的司法或行政程序分開。因此,將本報告用於預防未來事故或事件以外的任何目的,可能導致錯誤的解讀。

目錄

  1. 一般資訊
  2. 背景
  3. 人員傷亡情況
  4. 飛機資訊
  5. 損壞情況
  6. 殘骸與撞擊
  7. 人員資訊
  8. 氣象資訊
  9. 機場
  10. 通訊
  11. 飛航紀錄器
  12. 事故航班
  13. 調查進度

1. 一般資訊

項目內容
1. 飛機
型號波音 787-8
國籍印度
註冊編號VT-ANB
2. 所有權人與營運人印度航空 (Air India)
3. 駕駛員持有民航運輸駕駛員執照 (ATPL Holder)
受傷程度死亡
4. 副駕駛持有商用駕駛員執照 (CPL Holder)
受傷程度死亡
5. 機上人數230 名乘客,10 名客艙組員及 2 名飛航組員
6. 事故日期與時間2025 年 6 月 12 日,08:09 UTC (13:39 IST)
7. 事故地點艾哈邁達巴德 (Ahmedabad)
8. 事故地點座標北緯 23circ03prime17.8primeprime 東經 72circ36prime43.6primeprime航空事件簿:印度航空 787-8 / VT-ANB 2025/06/12 事故初步調查報告 中文完整翻譯:1. 一般資訊
9. 起飛機場薩達爾·瓦拉巴伊·帕特爾國際機場 (Sardar Vallabhbhai Patel International Airport, VAAH)
10. 預計降落地點倫敦蓋威克機場 (London Gatwick Airport, EGKK)
11. 營運類型定期載客航班
12. 飛行階段初始爬升 (Initial Climb)

2. 背景

2025 年 6 月 12 日,飛機事故調查局(AAIB)接獲通報,一架註冊編號為 VT-ANB 的印度航空 B787 飛機在艾哈邁達巴德發生事故。根據通報,該機當時執飛從艾哈邁達巴德飛往蓋威克的 AI171 航班,於世界協調時間(UTC)約 08:09 時,在起飛後不久墜毀。此通報來自印度機場管理局(Airport Authority of India)及該航空公司。

接獲通報後,由 AAIB 局長率領的五名官員組成的團隊於當日抵達艾哈邁達巴德。另有三名來自印度民航總局(DGCA)飛航安全處的官員從孟買抵達,協助事故現場作業,並由 AAIB 局長調度。現場工作由 AAIB 局長領導,進行了證據收集及其他現場活動。

根據國際民航組織(ICAO)第 13 號附約的國際合作準則,已向代表飛機設計與製造國的美國國家運輸安全委員會(NTSB)發出事故初步通報。此為標準程序,旨在讓設計與製造國能提供關鍵的技術支援。根據 AAIB 接獲的資訊,乘客中的罹難者亦包含英國、葡萄牙及加拿大公民。因此,也已向代表這些公民國家的英國航空事故調查局(AAIB-UK)、葡萄牙航空器事故預防與調查辦公室(GPIAAF-Portugal)及加拿大運輸安全委員會(TSB-Canada)發出初步通報,邀請他們參與調查。

美國國家運輸安全委員會(NTSB)指派了一名授權代表(Accredited Representative)及來自波音(Boeing)、奇異(GE)與美國聯邦航空總署(FAA)的技術顧問協助本次調查。由 NTSB 授權代表率領,包含波音、奇異及 FAA 代表的團隊於 2025 年 6 月 15 日抵達艾哈邁達巴德並參與調查。一組來自英國 AAIB 的官員也抵達艾哈邁達巴德,並與 AAIB 局長一同視察了現場。

AAIB 局長依據 2017 年《飛機(事故及事件調查)規則》第 11 (1) 條賦予的權力,任命了調查團隊,由 Sanjay Kumar Singh 先生擔任主導調查官(Investigator-in-Charge),Jasbir Singh Larhga 先生擔任首席調查官(Chief Investigator),Vipin Venu Varakoth 先生、Veeraragavan K 先生及 Vaishnav Vijayakumar 先生擔任調查官。為確保調查的全面性與專業性,團隊亦聘請了經驗豐富的飛行員、工程師、航空醫學專家、航空心理學家及飛航紀錄器專家作為領域專家(Subject Matter Experts, SMEs),以在其專業領域,如操作、系統、人為因素等方面,協助調查。

3. 人員傷亡情況

受傷程度組員乘客其他人員
死亡1222919
重傷1
輕傷/無傷67

4. 飛機資訊

項目內容
飛機型號波音 787-8
飛機序號36279
飛機製造年份2013
所有權人印度航空有限公司 (Air India Limited)
註冊證書4475/4
適航證書6584,其有效性取決於適航審查證書 (ARC) 的效期
上次 ARC 簽發日期2025 年 5 月 22 日
ARC 有效期限2026 年 5 月 23 日
類別普通類 (乘客/郵件/貨物)
飛機總時數41,868 小時
左側 (LH) 發動機型號GEnx-1B70/75/P2
左側發動機製造日期2012 年 5 月 20 日
左側發動機序號956174
左側發動機總時數/循環數27,791 小時 43 分鐘 / 4,298 次
右側 (RH) 發動機型號GEnx-1B70/P2
右側發動機製造日期2013 年 1 月 21 日
右側發動機序號956235
右側發動機總時數/循環數33,439 小時 30 分鐘 / 6,202 次

根據飛機維修計畫,最近一次的重大定期維修檢查為 L1-1 及 L1-2 檢查,執行於 38,504 小時 12 分鐘飛行時數及 7,255 循環數時。下一次的重大檢查(D 級檢查)預計於 2025 年 12 月進行。

左側發動機(ESN956174)於 2025 年 5 月 1 日安裝,右側發動機(ESN956235)於 2025 年 3 月 26 日安裝於該飛機上。

截至 2025 年 6 月 12 日,飛機上有四項 C 等級最低設備需求清單(Minimum Equipment List, MEL)項目處於啟用狀態。這些 MEL 項目於 2025 年 6 月 9 日啟用,有效期至 2025 年 6 月 19 日。這些項目涉及駕駛艙門影像監視、機場地圖功能、核心網路及駕駛艙印表機。飛機上還有其他與客艙和貨艙相關的 D 類 MEL/NEF(非必要裝備)項目,其有效期也均在期限內。

所有適用的適航指令(Airworthiness Directives)和警示服務通報(Alert Service Bulletins)皆已在飛機及發動機上完成。

美國聯邦航空總署(FAA)於 2018 年 12 月 17 日發布了特別適航資訊通報(Special Airworthiness Information Bulletin, SAIB)編號 NM-18-33,內容關於燃油控制開關鎖定功能可能脫離的問題。此 SAIB 是基於 737 型飛機營運商報告燃油控制開關安裝時鎖定功能未接合而發布。此適航疑慮未被 FAA 視為需要發布強制性適航指令(AD)的不安全狀況。燃油控制開關的設計,包括其鎖定功能,在多種波音飛機型號上相似,包含安裝於 B787-8 飛機 VT-ANB 上的零件編號 4TL837-3D。這類開關的設計旨在防止無意間的作動,例如在關鍵飛行階段(如起飛)意外關閉發動機。根據印度航空的資訊,由於該 SAIB 為建議性質而非強制性,因此未執行建議的檢查。對維修紀錄的審查顯示,VT-ANB 上的油門控制模組(throttle control module)曾於 2019 年及 2023 年更換。然而,更換原因與燃油控制開關無關。自 2023 年以來,VT-ANB 未曾報告過與燃油控制開關相關的缺陷。

5. 損壞情況

飛機因撞擊地面建築物及隨後的火災而全毀。下圖所示共五棟建築物受到撞擊,並遭受重大的結構及火災損害。

圖 1:事故現場相對於機場的位置(左)及殘骸散佈區域(右)
圖 1:事故現場相對於機場的位置(左)及殘骸散佈區域(右)

6. 殘骸與撞擊

起飛後,飛機撞擊了距離 23 號跑道離場端 0.9 海浬的 BJ 醫學院宿舍。緊急定位發報器(Emergency Locator Transmitter, ELT)在此事件中未啟動。

從最初撞擊點到最後發現的飛機殘骸,分佈在大約 1000 英尺乘以 400 英尺的區域內,形成一條清晰的破壞路徑。墜機現場的佈局圖如圖 2 所示,標示了飛機的重要部件。殘骸現場的建築物在佈局圖中按字母 A-F 標示以便參考。

圖 2:殘骸分佈圖
圖 2:殘骸分佈圖
圖 2:殘骸分佈圖
圖 2:殘骸分佈圖

飛機在失高過程中,首先接觸到陸軍醫療部隊營區內的一系列樹木和一座焚化爐煙囪,然後撞擊 A 棟建築的東北牆面。飛機最初接觸的樹木與撞擊 A 棟建築的點之間距離為 293 英尺。

圖 3:飛機撞擊 A 棟建築時的姿態
圖 3:飛機撞擊 A 棟建築時的姿態

隨著飛機前進,它持續碎裂並與其他結構物和植被碰撞。建築物和飛機上的撞擊痕跡顯示,當時可能是機頭上仰(約 8 度)且機翼水平的姿態,這表明飛行員可能在最後一刻試圖拉升機頭以避免撞擊。

圖 4:嵌入 A 棟建築的尾段及右主起落架
圖 4:嵌入 A 棟建築的尾段及右主起落架
圖 5:鄰近 A 棟建築的垂直安定面
圖 5:鄰近 A 棟建築的垂直安定面

垂直安定面(圖 5)從後機身分離,停在與 A 棟建築最初接觸點以南約 200 英尺處。這種主要結構部件的完全分離,顯示出撞擊時承受了巨大的結構應力。飛機的尾段和右主起落架(RH Main Landing Gear, MLG)被發現嵌入 A 棟建築的東北牆面(圖 4),而飛機其餘部分則繼續向前移動。

當飛機沿著 A 棟建築的屋頂移動時,右發動機(圖 6)撞上了混凝土水塔結構,從飛機上脫離,停在水塔結構下方,朝向約 226 度的方向,靠近 A 棟建築的西南牆。

圖 6:右發動機
圖 6:右發動機

右翼的內側部分被發現在 A 和 B 棟建築以及周圍區域。右翼的中段和外段(圖 7)分別距離與 A 棟建築的最初接觸點西南方約 280 英尺和 520 英尺。

圖 7:右翼外段
圖 7:右翼外段

左主起落架(LH MLG)以及左翼的外側和中段撞擊了 C 棟建築,停在距離最初接觸點以南約 345 英尺處(圖 8)。左翼中段卡在 C 棟建築四樓的北角,而左翼內側部分則位於與 A 棟建築最初接觸點西南方約 670 英尺處(圖 8)。

圖 8:左發動機
圖 8:左發動機

鼻輪起落架(Nose Landing Gear, NLG)(圖 9)被發現在地面上,距離與 A 棟建築的最初接觸點西南方約 307 英尺。

圖 9:鼻輪起落架
圖 9:鼻輪起落架

左發動機(圖 8)從飛機上脫離,撞擊 D 棟建築底層的北角,並留在那裡,其方向與右發動機的靜止位置大致垂直,朝向約 326 度。牆壁被推入建築物內,西北側的建築柱子受損,導致部分混凝土脫落,露出內部鋼筋。發動機、附著的整流罩殘餘部分及周圍區域因火災嚴重受損。

尾段被移下後,檢查了輔助動力單元(APU),發現其在 APU 艙內完好無損。完好無損的 APU 進氣門(圖 10)被發現處於開啟狀態。

圖 10:APU 進氣門
圖 10:APU 進氣門

機身在沿著 C、D、E、F 棟建築的西北面移動時碎裂並承受熱損傷,最遠的殘骸在距離與 A 棟建築最初接觸點西南方約 765 英尺處被發現。駕駛艙區域和擋風玻璃支撐結構停在距離與 A 棟建築最初接觸點西南方約 650 英尺處。

襟翼操縱桿總成(圖 11)遭受了嚴重的熱損傷。操縱桿被發現牢固地固定在 5 度襟翼位置,這與正常的起飛襟翼設定一致。該位置也從增強型機載飛航紀錄器(EAFR)數據中得到確認。起落架操縱桿處於「放下」(DOWN)位置(圖 12)。這些發現對於重建事故序列至關重要,因為它們反映了撞擊時飛機的組態設定。

圖 11:襟翼操縱桿
圖 11:襟翼操縱桿
圖 12:起落架操縱桿模組
圖 12:起落架操縱桿模組

推力操縱桿(thrust lever quadrant)遭受了嚴重的熱損傷。兩具推力操縱桿被發現靠近後方(慢車)位置。然而,EAFR 數據顯示,推力操縱桿直到撞擊前都保持在前進(起飛推力)位置。這種差異表明,推力操縱桿很可能是在撞擊過程中因外力而移動,而非飛行員的操作。兩個燃油控制開關被發現處於「運轉」(RUN)位置(圖 13)。反推力操縱桿彎曲,但處於「收起」(stowed)位置。來自起飛/重飛(TO/GA)開關和自動油門斷開開關的線路可見,但已嚴重損壞。

圖 13:推力操縱桿及燃油控制開關
圖 13:推力操縱桿及燃油控制開關

7. 人員資訊

項目正駕駛 (PIC)副駕駛
年齡/性別56/男性32/男性
執照民航運輸駕駛員執照 (ATPL)商用駕駛員執照 (CPL)
執照簽發日期2021 年 5 月 14 日2020 年 9 月 26 日
執照有效期限2026 年 5 月 14 日2025 年 9 月 26 日
機型簽註PIC: TB 20, BE, C152, A310, B787, B777PIC: C172, PA-34; 副駕駛: A320, B787
體檢日期2024 年 9 月 5 日2025 年 2 月 4 日
總飛行經驗15,638 小時 22 分鐘3,403 小時 12 分鐘
本機型總飛行經驗8,596 小時 43 分鐘1,128 小時 14 分鐘
本機型 PIC 總飛行經驗8,260 小時 43 分鐘0 小時
過去 180 天飛行經驗262 小時 58 分鐘233 小時 07 分鐘
過去 30 天飛行經驗56 小時 58 分鐘66 小時 24 分鐘
過去 7 天飛行經驗07 小時 12 分鐘06 小時 10 分鐘
過去 24 小時飛行經驗00 小時 00 分鐘00 小時 00 分鐘

8. 氣象資訊

根據艾哈邁達巴德 SVPI 機場氣象室的資料,事故發生時的天氣如下:

時間 (UTC)風 (度/節)能見度 (公尺)天氣現象溫度 (°C)QNH (hPa)趨勢
0730240/066000無重要雲層 (NSC)361001無顯著變化
0800250/076000無重要雲層 (NSC)371001無顯著變化
0830240/036000無重要雲層 (NSC)371000無顯著變化
0900260/066000無重要雲層 (NSC)380999無顯著變化

9. 機場

薩達爾·瓦拉巴伊·帕特爾國際機場為印度民航總局(DGCA)核准的機場,執照有效期至 2028 年 6 月 9 日。根據飛航指南(AIP),機場的機場救援與消防(ARFF)等級為第 9 級。跑道詳細資料如下:

跑道方向長度 (公尺)寬度 (公尺)鋪面類型強度備註
05-23350545瀝青100/F/B/W/T05 跑道 – 非精確進場;23 跑道 – ILS CAT-1

10. 通訊

事故後,航管(ATC)資料已被保存。已對航管錄音資料進行重播。根據重播的事件摘要如下:

時間 (UTC)事件
07:43:00飛機請求後推與開車。
07:43:13航管批准後推。
07:46:59航管批准開車。
07:49:12航管詢問飛機是否需要跑道全長。飛機確認需要 23 號跑道全長。
07:55:15飛機請求滑行許可,航管批准。
08:02:03飛機由地面管制移交至塔台管制。
08:03:45飛機被指示在 23 號跑道上就位。
08:07:33飛機獲准從 23 號跑道起飛,風向 240 度/風速 06 節。
08:09:05AI171 發出「MAYDAY」呼叫。

11. 飛航紀錄器

該飛機配備兩具增強型機載飛航紀錄器(Enhanced Airborne Flight Recorders, EAFR),零件編號為 866-0084-102。EAFR 安裝於兩個位置,一具在機尾 STA 1847 位置,另一具在前段 STA 335 位置。安裝兩具是為了確保資料的備援性。這兩具 EAFR 結構相似,記錄數位飛航資料和駕駛艙語音資訊的組合數據流,兩者皆儲存在同一設備上。

後 EAFR 的電力由飛機主電力系統供應。前 EAFR 包含一個來自紀錄器獨立電源(Recorder Independent Power Supply, RIPS)的額外電源,該系統在飛機主電力或匯流排失效時能獨立為前 EAFR 提供至少 10 分鐘電力。這使得前 EAFR 即使在發生如雙發動機失效等導致主電力喪失的嚴重事件後,仍能繼續記錄關鍵的數位飛航資料和來自駕駛艙區域麥克風(Cockpit Area Microphone, CAM)的語音資料。

圖 14:後 EAFR 與前 EAFR
圖 14:後 EAFR 與前 EAFR

後 EAFR 於 2025 年 6 月 13 日在 A 棟建築的屋頂被發現。該 EAFR 的外殼有撞擊和熱損傷。電線從外殼中突出,連接器被燒毀。

前 EAFR 於 2025 年 6 月 16 日在 F 棟建築旁的殘骸中被發現。該 EAFR 被燒毀並覆蓋著煙灰。EAFR 仍附著在設備架上,部分連接器雖已熔化但仍連接。水下定位信標(ULB)仍連接在外殼上,鋰電池也附著在設備架上,後於運輸前移除。

兩具 EAFR 於 2025 年 6 月 24 日從艾哈邁達巴德運送至 AAIB 位於新德里的設施。由於紀錄器外殼受損,無法直接進行下載。如同許多其他案例中,AAIB 在向 DGCA 及其他事故調查機構取得「黃金底座」(Golden Chassis)和相關下載電纜後下載受損飛航紀錄器的資料,本次案例中,下載 EAFR 資料所需的「黃金底座」(一個功能完好的相同型號紀錄器單元)和下載電纜是從美國 NTSB 取得。這些物品於 2025 年 6 月 23 日運抵。

前方 EAFR 的下載作業於 2025 年 6 月 24 日在 AAIB 實驗室進行。從 EAFR 中取出的防撞記憶體模組(CPM)狀況良好。CPM 被安裝在「黃金底座」上,繞過受損的外部接口,成功從 EAFR 下載了原始資料。

下載的飛航資料包含約 49 小時的飛行數據和 6 個航班,包括事故航班。恢復的音訊長度為兩小時,並捕捉到了事故過程。已對記錄的音訊和飛航資料進行了初步分析。

後方 EAFR 因撞擊與高溫而損壞嚴重,無法透過常規方式下載。CPM 被打開以檢查記憶卡,發現其物理損壞非常廣泛,資料已無法恢復。此情況凸顯了前 EAFR 及其獨立電源 RIPS 在保存關鍵證據方面的重要性。

12. 事故航班

  • 2025 年 6 月 12 日,註冊編號為 VT-ANB 的印度航空 B787-8 飛機執飛從德里來的 AI423 航班抵達艾哈邁達巴德機場。飛機於 05:47 UTC(11:17 IST)落地,並停放於 34 號停機坪。
  • 前一航班(AI423)的組員在技術紀錄簿中登記了一筆飛行員缺陷報告(Pilot Defect Report, PDR),狀態訊息為「STAB POS XDCR」(安定面位置感測器)。印度航空的值班飛機維修工程師(AME)根據故障隔離手冊(FIM)進行了故障排除,並於 06:40 UTC 放飛該飛機。
  • 該飛機預計執飛從艾哈邁達巴德飛往蓋威克的 AI171 航班,預計起飛時間(ETD)為 07:40 UTC(13:10 IST)。該航班由一名持有 ATPL 的正駕駛、一名持有 CPL 的副駕駛以及十名客艙組員執飛。兩名飛行員均駐紮於孟買,並於前一天抵達艾哈邁達巴德。他們在執飛該航班前有足夠的休息時間。該航班的操控飛行員(Pilot Flying, PF)為副駕駛,監控飛行員(Pilot Monitoring, PM)為正駕駛。
  • AI171 航班的組員抵達機場後,於 06:25 UTC 接受了飛前酒精測試,結果顯示適合執飛。根據監視器錄影,組員約於 07:05 UTC(12:35 IST)抵達登機門。
  • 機上共有 230 名乘客,其中 15 名為商務艙乘客,215 名為經濟艙乘客,包含兩名嬰兒。
  • 機上燃油量為 54,200 公斤,根據航班的載重與平衡表,起飛重量為 213,401 公斤(最大允許重量為 218,183 公斤)。起飛重量在當時條件下的允許範圍內。機上沒有「危險物品」。
  • 計算出的起飛時可用條件下的 V 速度為 V_1−153 節,V_r−155 節,V_2−162 節。

以下資料傑西有重新調整過格式,方便閱讀 A-SMGCS:Advanced Surface Movement Guidance and Control System 先進場面活動引導與管制系統 EAFR:增強型機載飛航紀錄器 Enhanced Airborne Flight Recorders,黑盒子

UTC時間資料來源事件
07:48:38A-SMGCS觀察到飛機從 34 號停機坪駛離。
07:55:15A-SMGCS收到滑行許可
07:56:08A-SMGCS飛機從停機坪滑出。飛機經由 R4 滑行道滑行至 23 號跑道,進行了跑道逆向滑行並對正跑道。
08:07:33A-SMGCS 起飛許可發出
08:07:37A-SMGCS飛機於開始滾行。
08:08:33EAFR飛機時速超過起飛決定速度 V1,並達到 153 節的指示空速(IAS)。
08:08:35EAFR達到抬頭速度 VR(155 節)。
08:08:39EAFR飛機的空/地感測器切換至空中模式,與離地一致。
08:08:42EAFR飛機達到記錄當中的最大空速 180 節(IAS),

但就在此時,發生了災難性的事件,1 號發動機和 2 號發動機的燃油切斷開關在 1 秒的時間間隔內,相繼從「運轉」(RUN)位置轉換到「切斷」(CUTOFF)位置。

此舉動立即切斷了對兩具發動機的燃油供應,導致在起飛後最關鍵的低空、低速階段,飛機瞬間失去了所有推力。發動機的 N1 和 N2 轉速開始從起飛值急劇下降。


根據 EAFR 資料,兩具發動機的 N2 值都降至最低慢車速度以下(IDLE)
08:08:47EAFR衝壓空氣渦輪液壓泵(RAT)開始供應液壓動力,為飛控系統提供最低限度的操作能力。
08:08:52EAFR1 號發動機燃油切斷開關從「切斷」轉換回「運轉」。
08:08:54EAFR輔助動力單元(APU)進氣門開始打開,這與 APU 自動啟動邏輯一致。
08:08:56EAFR2 號發動機燃油切斷開關也從「切斷」轉換回「運轉」。當飛機在飛行中將燃油控制開關從「切斷」移至「運轉」時,每具發動機的數位發動機控制器(FADEC)會自動管理點火和燃油引入的重新點火及推力恢復程序。

觀察到兩具發動機的排氣溫度(EGT)均在上升,顯示正在嘗試重新點火。1 號發動機的核心減速停止、反轉並開始進入恢復過程。

然而,2 號發動機雖然能夠重新點火,但無法阻止核心速度的持續減速,並反覆重新引入燃油以試圖增加核心速度的加速和恢復,但最終未能成功。在如此低的高度下,飛機沒有足夠的時間和高度來完成發動機的重啟程序。
08:09:05EAFR一名飛行員發出了「MAYDAY MAYDAY MAYDAY」的緊急呼叫。航管員詢問其呼號。航管員未收到任何回應,但觀察到飛機在機場邊界外墜毀,並立即啟動了緊急應變程序。
08:09:11EAFREAFR 記錄 停止,推測為撞擊瞬間。
08:14:44機場消防車離開機場前往現場進行救援和滅火。地方政府的消防和救援服務也加入了行列。

在駕駛艙語音錄音中,清楚記錄到一名飛行員驚訝地問另一名:「你為什麼把它關了?」。另一名飛行員則立刻回應說他沒有這麼做。

報告中的英文原文『 In the cockpit voice recording, one of the pilots is heard asking the other why did he cutoff. The other pilot responded that he did not do so. 』

從機場取得的監視器畫面顯示,在剛離地後的初始爬升階段,衝壓空氣渦輪(Ram Air Turbine, RAT)被放出(圖 15)。RAT 是在偵測到雙發動機動力完全喪失時自動部署的緊急裝置,其放出是飛機失去主動力的直接物理證據。在飛行路徑附近未觀察到明顯的鳥擊活動。飛機在越過機場邊界圍牆前開始失去高度。

圖 15:衝壓空氣渦輪(RAT)放出時的監視器畫面截圖
圖 15:衝壓空氣渦輪(RAT)放出時的監視器畫面截圖

13. 調查進度

  • 殘骸現場的活動,包括無人機攝影/錄影,已經完成,殘骸已被移至機場附近的安全區域。
  • 兩具發動機已從殘骸現場回收,並在機場的一個機棚內進行隔離,等待進一步的拆解與詳細檢查。
  • 已識別出需要進一步檢查的相關組件並予以隔離,這包括駕駛艙內的控制面板、開關以及相關的電子模組。
  • 從用於為飛機加油的加油車和油箱中提取的燃油樣本,在 DGCA 實驗室進行了測試,結果令人滿意。此舉旨在排除燃油污染作為事故原因的可能性。
  • 僅能從 APU 濾心和左翼的加油/洩放閥中取得極少量燃油樣本。這些樣本的測試將在能夠以有限數量進行測試的合適設施中進行,以進行更精密的化學分析。
  • 從前 EAFR 下載的資料正在進行詳細分析,以精確重建事故發生前每一秒的飛機狀態、系統參數及飛行員操作。
  • 調查人員已取得目擊者和倖存乘客的陳述,以從不同角度了解事發經過。
  • 正在對組員和乘客的驗屍報告進行全面分析,以將航空醫學的發現與工程鑑定相互佐證,例如確認是否有任何生理因素影響飛行員的表現。
  • 正在根據初步線索收集更多細節,包括飛機的完整維修歷史、組員的訓練紀錄以及航空公司的操作程序。
  • 在調查的現階段,沒有對 B787-8 和/或 GE GEnx-1B 發動機的營運商和製造商提出任何緊急安全建議措施。
  • 調查仍在繼續,調查團隊將審查和檢驗正在向相關方索取的額外證據、紀錄和資訊。

航空事件簿清單

傑西大叔|專業航旅自媒體
骨子裡是理性的資訊人,靈魂裡裝著飛行的翅膀。擅長以理工腦的邏輯與數據,拆解複雜的航空事件與天氣分析,提供平心靜氣、綜觀全貌的飛行旅行決策建議。

飛行資歷: 累積 142 萬公里 / 繞行地球 34 圈 / 走訪 72 座機場 / 執飛 163 條航線
專注領域: 飛行體驗優化、機艙座位分析、CIQS 通關實戰
斜槓身分: 科技器材控、Podcast 製作人、堅持味蕾的吃貨
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