星悅航空方針對維修規程修改處置不當（嚴重警告）提交改善報告

星悅航空股份有限公司（StarFlyer）依據 2026 年 5 月 19 日收到的「關於維修規程修改處置不當之處分（嚴重警告）」，於今日正式向日本國土交通省提交報告，說明為徹底遵守規定及確保安全管理系統持續有效運作所採取的改善措施。

針對此次嚴重警告，星悅航空所採取的主要措施概要如下：

1. 建立確保維修規程修改切實執行的體制
2. 建立由組織共同承擔人為錯誤的機制
3. 於維修本部實施有關遵守規定與確保安全管理系統確實運作的教育、宣導與意識強化
4. 針對全體員工實施教育、宣導與意識強化，以使安全管理系統持續有效運作

面對此次嚴重警告，全體員工未來將引以為戒，朝防範再次發生、徹底落實法令遵守與安全意識的方向努力，以期重新贏得旅客信任並確保安全航行。

對於造成旅客及所有相關人員的極大困擾與擔憂，我們致上最深切的歉意。

關於維修規程修改處置不當嚴重警告之防範對策報告書

發文字號：SF26-092
發文日期：2026 年 6 月 9 日
致：日本國土交通省 航空局安全部長 鈞鑒
發文單位：星悅航空股份有限公司 維修本部長

關於 2026 年 5 月 19 日國官參航安第 112 號函令「關於維修規程修改處置不當之處分（嚴重警告）」中，行政指導要求「徹底落實遵守規定，並進行必要糾正以使安全管理系統持續有效運作」之事項，防範對策報告如下：

一、 事件概要

1. 2022 年 2 月：飛機製造商通知將「嬰幼兒救生衣」的更換期限從「每 5 年」縮短至「每 2 年」，但本公司漏未將其反映至維修規程中，隨後仍維持「每 5 年」更換一次。
2. 2024 年 8 月：在進行租賃客機歸還作業期間，接獲顧問指出此問題，因而發現上述漏未反映的情況。然而，品質技術部經理（以下簡稱「部長」）認為：「該零件先前已搭載於機體上長達 5 年，即使超過 2 年，亦不會影響嬰幼兒救生衣的安全性」，並認為「等更換完已搭載超過 2 年的嬰幼兒救生衣後，再行修改維修規程即可」，進而判定無須在公司內部展開資訊通報。
3. 2025 年 1 月：在更換完嬰幼兒救生衣後，評估修改維修規程時，因最近一次的 2025 年 2 月修改項目較少，為避免引人注意，決定將此案延後至下一次機會，即配合 2025 年 3 月的維修規程修改一同進行，並在此過程中，指示不向公司內部及航空局承辦人員說明過去漏未反映的事實。
4. 2026 年 2 月：生產管理承辦人員向品質保證部門諮詢關於嬰幼兒救生衣更換期限的起算日期。品質保證部門在確認更換期限設定過程時，發現飛機製造商通知更換期限的時間與 2025 年 3 月修改維修規程的時間點存在矛盾，進而揭發此事件。

二、 問題點與原因分析

針對本次事件，本公司根據事實關係及人員訪談，分析並推導出以下 A 及 B 兩大面向的原因。雖推測出多項因素，但從防範再次發生的觀點來看，最核心的因素在於「安全推進意識不足」。此外，亦無法排除「優先考量對航班營運的影響及自身利益，企圖迴避報告的個人及組織風土」存在的可能性。因此，在研擬防範對策時，必須特別重視此點。

A. 未能正確將飛機製造商通知的「維修規劃文件」（Maintenance Planning Document，以下簡稱 MPD）附錄修改內容反映至維修規程中

1. 問題點

• ① 品質技術部技術管理課承辦人員（以下簡稱「承辦人員」）在評估 MPD 修改內容時，僅確認了 MPD 本文，並未確認 MPD 附錄中是否有變更。
• ② 品質技術部技術管理課長（以下簡稱「課長」）在審核承辦人員製作的 MPD 評估表時，僅審核了被評估為需要修改維修規程的部分，並未對 MPD 進行全面性審查。

1. 直接原因

• ① 在評估 MPD 時，即使 MPD 本文未明示變更，仍須確認 MPD 附錄是否有變更後再行判定是否需要評估，但承辦人員並未正確理解此要求。
• ② 在審核 MPD 評估表時，除了評估內容的妥適性外，亦須對是否適用或是否需要評估的判定妥適性進行審查，但課長缺乏評估 MPD 的經驗，對此並無概念。

1. 背後因素

• ① MPD 評估與 MPD 評估表審核要領未標準化，導致評估與審核方法依賴承辦人員的業務經驗與知識而參差不齊，未能建立由組織檢出人為錯誤並防範不合規的機制（對應原因 ①、②）。
• ② 對於不精通維修規程修改業務的職員，未提供能建立必要知識的足夠教育訓練（對應原因 ②）。

B. 刻意拖延漏未反映之維修規程修改，且事後意圖隱瞞並未通報該事實

1. 問題點

• ① 部長在意識到漏未反映後，未經組織性討論便單獨做出決策（結果導致不當的糾正措施）。部長獨斷決定「更換搭載超過 2 年的嬰幼兒救生衣，並於更換完成後再修改維修規程」，並未進行組織性的評估。
• ② 刻意拖延反映至維修規程的時間，且未通報公司內部及航空局。部長在 2025 年 1 月評估更換完嬰幼兒救生衣後的維修規程修改時，因適逢救急用具相關省令與通達修正，遂指示刻意延後至 Rev.48.1-3（2025 年 3 月）修改，以便將此案混入該修正內容中。此外，還指示承辦人員，在向航空局申報時避開承辦維修審查官的說明，不提及此事。

1. 直接原因

• ① 部長考慮到，若在仍有搭載超過 2 年救生衣的飛機時修改維修規程，將導致違反維修規程的狀態，進而可能造成相關飛機無法執飛的航班營運影響。為避免此情況，在無明確依據下，誤判「MPD 反映有寬限期，故此次漏未反映之事件亦無須立即修改維修規程」。
• ② 據推測，部長企圖透過不向公司內部及航空局說明修改遺漏，以規避事件曝光。
• ③ 課長與承辦人員雖對事件心存疑慮，但相比之下，部長擁有豐富的技術管理經驗且身兼品質保證部門長官，因而放棄思考，未能自主判斷並採取行動（如確認依據、向品質管理部門或部長的上級長官諮詢、向部長提出主動質疑等）。
• ④ 部長因身兼品質保證部門首長，認為無須向品質保證課通報，即可獨斷判定影響程度與因應方式。

1. 背後因素

• 從事實關係及人員訪談中推測出多項因素，其中從防範再次發生的觀點來看，最核心的因素如下：
  • 安全推進意識不足：
  • 部長優先考量規避對航班營運的影響，未確認明確依據（對應原因 ①）。
  • 部長可能存在「若通報組織，自己拖延修改的錯誤將會曝光」的心理，因而優先考量自身利益（對應原因 ②）。
  • 承辦人員創立日以來的日常工作習慣，習慣接受上司決定，未能自主判斷並採取行動（對應原因 ③）。
  • 防範部長獨斷決策的組織機制不健全（對應原因 ④）。
• 此外，亦推測有以下因素：
  • 雖然人為錯誤（HE）的資訊有助於透過案例共享與防範再次發生來提升個人及整體組織的業務品質，且唯有積極報告並通報部門內與公司內，才能採取符合安全管理系統（SMS）的因應措施，但技術管理課（包括部長在內）對安全推進及品質保證之重要性的認識尚未根深蒂固。因此，推測部長因考量通報組織將增加技術管理課研擬與實施防範對策的負擔，企圖迴避，故刻意不向組織通報（對應原因 ①、②）。
  • 相關規定中對於 HE 的處置，僅規定發生重大影響事件時才須通報。因此，技術管理課（包括部長在內）將本案視為不在此列的輕微事件，缺乏通報意識。此外，在修改維修規程時，亦可在未明示（未通報）修改理由的情況下進行修改（對應原因 ①、②）。

三、 防範再次發生之對策

從第二項的原因分析中，最難處理的因素在於「無法通報壞消息」。安全管理系統必須以「報告文化」為基石，建立及早共享壞消息並由組織共同承擔的安全文化。基於此，針對「確實執行維修規程修改」、「由組織共同承擔人為錯誤的機制」以及「培育安全文化的教育、宣導與意識強化」，本公司實施以下一次對策及永久對策：

A. 一次對策（緊急措施）

作為緊急一次對策，已在相關部門實施注意喚起、討論，並透過維修本部長通達向全體維修部門人員進行宣導：

1. 2026 年 2 月 25 日：召開技術管理課內部會議，向全體人員通報事件概要及導致誤判的經過。針對規定的修改期限、HE 不合規通報的判定以及適當處置要領進行注意喚起，凝聚共識。
2. 2026 年 3 月 11 日：發布本部長通達「關於身為維修本部一員每個人必須遵守的行為規範」，向全體維修本部人員通報事件概要、指出本事件為重大問題，並宣導必須嚴格遵守的行為規範。
3. 2026 年 3 月 18 日：召開技術管理課內部會議，基於上述本部長通達，以提升課內安全與品質意識為目的，重新確認相關規定，並針對在執行業務時主動進行資訊共享與依據確認之行動意識重要性進行討論，暫時提升安全意識。

B. 永久對策

1. 確實執行維修規程修改（落實遵守規定的措施）

• ① 技術管理課內因依飛機系統進行個人業務分工，與其他承辦人員溝通必要性較低。為此，將課內重組為「電氣裝備與系統相關」和「機體結構與發動機相關」兩個團隊，使業務分工由多人重疊，營造日常便於諮詢的環境。藉此根植多方確認後再行判定的風土，並建立由組織防範 HE 產生的體制（對應 2.B.(3) 因應因素 ①、③、④）。【已於 2026 年 4 月起開始實施】
• ② 為使 MPD 評估者及審核者能不依賴個人經驗與知識進行評估與審核，新設定以下標準作業程序（Standard Operating Procedure，以下簡稱 SOP），並對課長、評估者及審核者實施教育訓練，同時將其納入既有的新進人員教育課程中（SOP01-11「新進職員教育訓練」）：
  • 新設 SOP02-17「MPD 評估方法」，明確化確認步驟、項目、判定基準及發現修改缺失時的處置流程。
  • 新設 SOP02-18「MRM 彙整要領」，明確化 MPD 評估相關管理業務的流程與手續。在此程序中明記「發現 MRM 修改缺失時，須可及早反映至 MRM」，以防範處置拖延。未來若更換 MPD 彙整承辦人員，將使用本 SOP 傳授要領，以確保接任人員確實掌握業務（對應 2.A.(3) 因應因素 ①、②）。【已於 2026 年 5 月 22 日完成 SOP 設定及教育實施】
• ③ 在修改維修規程進行公司內部決行及向航空局申請認可或申報時，於維修規程中明記須記載修改內容及修改背景與理由，並制定新表單以防範遺漏記載（對應 2.B.(3) 因應因素 ①、④）。【預計 2026 年 9 月開始實施】
  • 申請修改部分：技術管理規定 4-01-01、技術管理規定 4-01-01-1、表單 40101-3「MRM 新舊對照表」、表單 10202-4「維修規程附錄變更認可申請書」、表單 10202-5「維修規程變更屆出書」

1. 安全文化之養成（由組織共同承擔人為錯誤的機制）（為使安全管理系統有效運作之糾正措施）

• ① 過去在兼具技術管理與品質保證雙重功能的品質技術部中，即使部長缺乏品質保證的業務經驗，體制上仍由部長指揮監督這兩項業務。未來若部長缺乏技術管理或品質保證任一業務經驗，將發布通達明示組織內部，將權限委讓給具備該業務經驗的助理經理（副部長），由其進行指揮監督。藉此建立防範缺乏必要業務經驗的組織主管做出誤判的體制。此外，若未來部長或副部長交替，將確認新任者的業務經驗，若判定有業務領域經驗不足，將在一般管理規定 1-07-03「業務規程變更程序要領」中增設透過發布通達等方式委讓權限並分擔業務的要領（對應 2.B.(3) 因應因素 ②）。【已於 2026 年 4 月 1 日開始實施，6 月 8 日完成規定修改】
• ② 不論是否屬於 HE 不合規通報範圍，凡發生或發現偏離正常業務流程的事件時，不論事件輕重，均須立即向維修本部通報。為明確化此要求，新設定一般管理規定 1-11-01「異常事件發生時之資訊共享要領」。此外，發現者向課長通報可採用口頭、電話、電子郵件等任何方式，同時課長向維修本部內進行資訊共享時無須製作特別文件，以實現通報的即時性（對應 2.B.(3) 因應因素 ①、②、③、④）。【已於 2026 年 5 月 25 日完成規定設定】
• ③ 依據 SOP01-11「新進職員教育訓練」對上述 (1)② 的 SOP 及「發生 HE 不合規等事件時應採取之處置」實施教育訓練時，將說明本事件，以防範同類 HE 不合規事件再次發生（對應 2.A.(3) 因應因素 ①、②，2.B.(3) 因應因素 ①、③、④）。【已於 2026 年 5 月 22 日完成 SOP 修改】

1. 安全文化之養成（教育、宣導與意識強化）（為使安全管理系統有效運作之糾正措施）

• ① 過去維修本部內未獨立設置安全管理系統的意識強化機會，僅在全公司教育訓練中實施。未來將於維修本部舉辦的「人為因素訓練」及定期實施的「人為因素定期訓練」資料中，增設依據安全管理系統進行風險管理活動之重要性的內容，藉此持續強化「報告並非壞事，反而是組織最讚許的行為」以及基於「報告文化」和「公正文化」建立「安心報告文化」重要性的意識（對應 2.B.(3) 因應因素 ①、③、④）。【已於 2026 年 6 月 8 日完成訓練資料修改】
• ② 在新設一般管理規定 1-11-01「異常事件發生時之資訊共享要領」之際，將強調管理階層歡迎迅速共享壞消息的態度，以落實資訊共享的重要性，並使同仁能毫不猶豫地共享任何事件。各課長將利用朝會或課內會議等場合，說明規定新設的背景與設定要領以落實宣導。此外，在每週召開的維修本部部長會議上，亦將針對此項運作的重要性向各部長進行討論與宣導，並指導課長須懷著感謝之意接受同仁通報並給予回饋，以推動此機制在各職場定著。各職場的接受狀況將由各課長共享給部長，若確認在「報告文化」養成上有課題，將討論並決定改善所需的因應措施（對應 2.B.(3) 因應因素 ①、③、④）。【已於 2026 年 5 月 25 日發布 SOP】
• ③ 為使技術管理課將以下目標定著為持續且有效的活動，決定每月召開一次課內會議，並將其新設定為 SOP01-13「課內會議運作要領」：
  • 以過去的 HE 案例或輕微事件等為題材進行檢討，使課內全體同仁體認到，針對各案例的防範對策並非單純的糾正應對，而是提升自身業務品質的重要舉措。
  • 利用多人討論的場合，提出多元的意見與視角，防範在閉鎖環境中盲從判斷的狀況，並培養不偏重特定個人或權威者見解，多角度評估判斷妥適性、判斷依據及是否有其他選擇的態度（對應 2.B.(3) 因應因素 ①、③、④）。【已於 2026 年 5 月 22 日完成 SOP 設定】

四、 安全文化之養成（全公司安全管理系統持續有效運作之對策）

本年度已將進一步深化全公司安全管理系統（安全風險管理）明列為重點施策。在執行此施策的過程中，因收到本次嚴重警告，經安全推進部門內部重新驗證後，認識到在安全推進意識強化方面存在「具體行動化*」不足的問題。因此，本公司將加速執行永久對策中提出的各項措施，使安全管理系統有效運作並加以強化，進而確實防範同類事件再次發生。
**將安全推進的意識強化具體落實為各組織中可再現的日常行為，並使其作為基於理解的行動深植人心。*

此外，在 2026 年 3 月依據安全管理規程對社長及安全總監（以下簡稱「經營高層」）實施的內部安全稽核中，經營高層已認識到全公司安全文化養成尚不充分。基於此認識，在 2026 年度全公司安全目標及重點施策中，經營高層提出了「安全最優先行動」的行動方針，並明確了以「報告與共享文化」為基石推動安全文化養成之方針。藉此，本公司不僅將強固維修本部，更將進一步提升整體組織的安全管理系統。

A. 一次對策

作為一次措施，已由安全總監透過通達向全體董監事與員工通報本案並進行注意喚起。同時，由維修部門及安全推進部門於經營會議與董事會向高階管理階層進行報告。
此外，在生產本部中，不僅止於事件通報與注意喚起，更以管理階層為中心，針對導致問題的背景、問題點、若置換為自身時的行動、目前的職場課題，以及解決課題的規則與行動等展開深入討論。此項舉措將連結至永久對策中安全文化的理解、滲透與落實至日常行動（行動化）的深度提升。

• 2026 年 5 月 19 日：向全體董監事與員工發布安全總監通達「針對收到國土交通省航空局『嚴重警告』行政指導之說明」。
• 2026 年 5 月 20 日：於經營會議向經營會議成員報告「國土交通省航空局行政指導（嚴重警告）『關於維修規程修改處置不當』」。
• 2026 年 5 月 26 日：於營運安全部會報告「針對收到國土交通省航空局『嚴重警告』行政指導之說明」，並由常任部會委員（生產本部組織長）向各所屬同仁實施通報與注意喚起。
• 2026 年 5 月 29 日：於董事會向董事會成員報告「國土交通省航空局行政指導（嚴重警告）『關於維修規程修改處置不當』」。
• 自 2026 年 5 月 29 日起：針對全體員工實施安全意識確認問卷，並要求同仁針對自身的安全行動做出承諾（行動具體化）。此外，亦將各組織的安全意識確認問卷結果進行回饋，以進一步提升安全意識。
• 預計 2026 年 6 月內完成：發布來自經營高層的提升安全意識訊息（影片）。安全總監通達中已說明本案並指出基本行動的不足，呼籲同仁將其視為己事並置換至自己的職場與行動中思考，未來將由社長親自透過影片表達對安全的強烈決心。

B. 永久對策

• 安全總監／安全推進部長與現場／後勤員工雙向對談機會的增進：
• 【執行計畫】將繼承並執行自 2025 年度起積極開展的交流座談（經營高層與現場／後勤同仁針對安全的雙向對談）。過去的交流座談主要在夏季期間或年底年初安全總點檢期間實施，定著度雖高，但頻率較為受限。為進一步活絡溝通，將新設「迷你交流座談（暫稱）」。此迷你交流座談將以全體員工為對象，利用各組織的部／課／室會議、班會、簡報等場合執行。此外，為提高現場視角的重要性，安全總監與安全推進部長將與現場／後勤同仁針對安全（預計以「對報告感到猶尋的心理」、「規定遵守與現場判斷的偏差」、「異樣感的早期報告與共享」等為題材）開展雙向對談，且頻率將高於以往，時間將予以縮短。藉此確認安全文化理解與滲透的定著度，並活絡跨越職級與立場的縱向、橫向、斜向溝通。【預計自 2026 年 7 月起開始實施】
• 將安全文化理解與滲透之定著度確認，列為內部安全稽核及維修稽核的重點確認項目：
• 【執行計畫】已設定為 2026 年度內部安全稽核與維修稽核的重點確認項目。將在安全稽核報告會上向經營高層報告，同時亦將向營運安全部會、FSR* 委員會報告。（重點確認項目已於 2026 年 4 月 1 日設定完成，稽核於 5 月實施，報告自 6 月起開始）
• *FSR（Flight Safety Review）委員會：安全管理規程中規定的安全相關最高決策機構。負責制定全公司課題並評估達成度，同時監視安全管理系統之實效性並進行必要改善。（委員長：社長，副委員長：安全總監，秘書處：安全推進部）
• 法令、規程等之理解與遵守，以及安全文化之理解、滲透與落實至日常行動（行動化）：
• 【執行計畫】
  • 安全推進部將向全公司各組織長發布業務聯絡以落實宣導。業務聯絡中將要求針對法令、規程等是否正確理解與遵守，以及安全文化（4 要素）的養成狀況，就「① 組織現狀」、「② 組織課題」、「③ 改善 ② 的具體對策（落實至日常行動）」、「④ 實施時期」等填寫指定表單並提交。【自 2026 年 6 月 15 日起開始實施】
  • 行動達成目標的定點觀測手法，將由安全推進部進行管理，並於營運安全部會、FSR 委員會確認、評估與改善等循環是否有效運作。【自 2026 年 7 月起開始實施】
• 安全管理規程 社長承諾（安全宣言）「一、 安全文化」之修改：
• 【執行計畫】為進一步強調作為安全文化基石的「報告與共享文化」，將於安全管理規程中明確表達此意志。【預計於 2026 年 6 月內完成】
• 為每位員工創出眾多思考安全的機會：
• 【執行計畫】以生產部門為中心的安全會議體，將被要求設定眾多以「安全相關主題」為題的機會。同時，其他各部門亦將被要求在部／課／室會議、班會、簡報等所有場合中，設定眾多同類機會。【自 2026 年 6 月起開始實施】

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